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認證類型：個人認證

認證主體：常**（實名認證）

IP屬地：河北

IP屬地：河北 更新時間：2024-01-05 格式：ppt 頁數(shù)：33 大?。?.65MB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權(quán)申訴

1、社會保障卡就醫(yī)實時結(jié)算政策及使用培訓(xùn),豐臺區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心,一、社保卡就醫(yī)實時結(jié)算改革目標(biāo)二、社保卡就醫(yī)實時結(jié)算進展情況三、持社?？ň歪t(yī)實時結(jié)算流程四、社?？ň歪t(yī)實時結(jié)算注意事項,社會保障卡就醫(yī)實時結(jié)算改革目標(biāo),解決門診醫(yī)療費用手工報銷周期長，職工墊付款負擔(dān)重的問題，實現(xiàn)參保人員持社保卡在門診和住院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用實時結(jié)算。應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，其余自負和自費的醫(yī)療費用由參

2、保人員現(xiàn)金交納。,社會保障卡就醫(yī)實時結(jié)算進展情況,持卡就醫(yī)實時結(jié)算工作是2009年2月29日由市人力資源和社會保障局牽頭正式啟動這項工作，經(jīng)過第一批石景山區(qū)的測試成功、西城區(qū)的試點成功、第二批東城、宣武、崇文區(qū)的啟動，到4月底朝陽、海淀、豐臺的全面鋪開，城八區(qū)的持卡結(jié)算工作將全面展開。6月底遠郊區(qū)縣全面啟動。,豐臺區(qū)151家定點醫(yī)療機構(gòu)，目前已有65家醫(yī)療機構(gòu)驗收合格，其中15家通過了真人、真卡、真交易測試成功，已經(jīng)提請市局擇期向社會公

3、布啟動，其余定點醫(yī)療機構(gòu)3月底前完成驗收工作，4月底前全部啟動。,持卡就醫(yī)實時結(jié)算流程,門診就醫(yī)住院類業(yè)務(wù),門診持卡就醫(yī),掛號就診交費報銷,掛號,患者掛號時先出示社?？?。醫(yī)療機構(gòu)插卡讀取患者的基本信息，明確是否在紅名單內(nèi)，是否本人定點醫(yī)療機構(gòu)。確認后掛號，基金定額支付診療費2元（醫(yī)院收取標(biāo)準(zhǔn)診療費），其余部分和掛號費由患者本人負擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)給患者提供新版診療費小條（注明醫(yī)?；鹬Ц?元）。,就診,到診室看病時要向醫(yī)生出示社?？?/p>

4、（證明醫(yī)保身份，便于醫(yī)生核實）門、急診病歷手冊（便于醫(yī)生記錄診治過程，以保證治療的延續(xù)性）。醫(yī)生進行診治（必須符合醫(yī)政、醫(yī)保等相關(guān)政策）。,交費,繳費時，將社?？ê屠U費單據(jù)一起交給結(jié)算人員，現(xiàn)金繳納個人自付、自費部分費用，拿到結(jié)算單據(jù)后進行核對，收回社?？?。,報銷,持卡就醫(yī)后，患者只負擔(dān)個人應(yīng)負擔(dān)的醫(yī)療費用，應(yīng)報銷的費用由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。,住院類業(yè)務(wù)就診,（目前住院類業(yè)務(wù)還不能持卡結(jié)算、二期工程2010年12月底即可)

5、 （一）普通住院 （二）門診特殊病 （三）急診留觀 （四）家庭病床,普通住院,1、入院登記：參保人員辦理入院時必須持社保卡、病歷手冊、醫(yī)保手冊辦理入院登記，并將社?？舸孀≡翰浚ǔ鲈簳r卡中寫費用支付情況）。因故需要撤消入院登記的，必須使用“社

6、?？ā鞭k理（卡中記錄待遇）2、就醫(yī)：按以往規(guī)定處置。3、費用結(jié)算：醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院墊付，其余費用由個人現(xiàn)金交納，醫(yī)院提供住院收費單據(jù)，并將醫(yī)療費用支付情況寫入社保卡。4、轉(zhuǎn)院：參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生要開具《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院單》，參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險辦公室辦理審批手續(xù)，醫(yī)療機構(gòu)為參保人員辦理費用結(jié)算（避免重復(fù)住院）,1、特殊病種登記：患有特殊病種的參保人員在辦理特殊病種登記時要求出示社?？?、病

7、歷手冊、醫(yī)保手冊2、就醫(yī)：就醫(yī)時要由醫(yī)院為患者建立門診特殊病病歷3、費用結(jié)算：辦理特病審批的參保人員門診治療按照住院費用結(jié)算，因此醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院墊付，其余費用由個人現(xiàn)金交納，醫(yī)院提供住院收費單據(jù)，并將醫(yī)療費用支付情況寫入社?？?注意事項,1、首次審批：未持“社?？ā鞭k理過特殊病審批的，首次持“社?？ā边M行門診特殊病種或住院治療前參保人員應(yīng)先持“社保卡”和“醫(yī)保手冊”到區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)更新“社?？ā眱?nèi)信息2、首次就醫(yī)：特殊病參保人員

8、首次入院或門診特殊病種治療時，要同時出示“社?？ā焙汀搬t(yī)保手冊”3、轉(zhuǎn)院：和住院轉(zhuǎn)院治療流程相同,急診留觀,1、登記：參保人員辦理入院時必須同時出示社?？ā⒉v手冊、醫(yī)保手冊2、就醫(yī)：建立急診留觀病歷3、費用結(jié)算：費用結(jié)算寫入社?？ā⑨t(yī)院出示門診收費單據(jù)、住院費用結(jié)算單如果收入院，入院當(dāng)日使用社保卡為其進行入院登記，并留有參保人員社保卡,家庭病床,1、登記：參保人員辦理家庭病床時必須同時出示社保卡、病歷手冊、醫(yī)保手冊2、就醫(yī)：

9、建立家庭病床病歷3、費用結(jié)算：醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院墊付，其余費用由個人現(xiàn)金交納，醫(yī)院提供住院收費單據(jù)，并將醫(yī)療費用支付情況寫入社?？?持卡實時結(jié)算中需要注意的問題,領(lǐng) 卡,核對信息。使用前一定要將既往已經(jīng)發(fā)生的門診醫(yī)療費用全部報銷完畢。確保社?？ǖ捻樌褂?。參保職工要將手里邊的門、急診醫(yī)療費用單據(jù)及時交到單位或街道社保所；單位和社保所將這些單據(jù)錄入好以后報到區(qū)醫(yī)保中心；醫(yī)保中心會盡快審核支付。,實名制持卡就醫(yī),醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時必

10、須帶上社?？ā⑨t(yī)保手冊、門診病歷手冊（一卡兩冊）。 如醫(yī)院有自己的就診卡，參保人員持社保卡首次就醫(yī)時，應(yīng)先辦理就診卡和社?？ǖ年P(guān)聯(lián)手續(xù)，再持社?？ň歪t(yī)。兩卡關(guān)聯(lián)后再就醫(yī)的，參保人員只需持社?？ň歪t(yī)而無須再持就診卡。,卡激活,將參保職工的本年度門、急診醫(yī)療費用報銷的歷史待遇寫進社?？ㄖ小?在聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)第一次插卡操作時，完成社?？ǖ募せ睢＃ū仨氃卺t(yī)保專線網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通的狀態(tài)下）,查 詢,起付線,參保人員門（急）診費用一個年度

11、內(nèi)只扣一個起付線：在職人員1800元，退休人員1300元。 如果持卡就醫(yī)前發(fā)生的醫(yī)療費用尚未申報，持卡就醫(yī)時在起付線以內(nèi)的醫(yī)療費用需要交全費，超過起付線部分的費用，只需交納自己自費和自付部分就可以了，領(lǐng)卡前發(fā)生的全額墊付的未申報的門（急）診醫(yī)療費用到區(qū)醫(yī)保中心報銷，超起付線的就不用再扣起付線了。,門診特殊病和急診留觀就診,目前，社?？ㄖ挥糜谄胀ㄩT、急診。門診特殊病、急診留觀按照住院程序?qū)徍酥Ц?，暫不能持卡結(jié)算。仍按照以往流程

12、結(jié)算。,社保卡補辦過程中如何就診,參保人員在申請補（換）社?？ㄆ陂g，社?？ǚ?wù)網(wǎng)點會開具《新發(fā)與補（換）社會保障卡證明》,參保人員可以拿著《證明》到定點醫(yī)院就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)將全額收取現(xiàn)金，出具相關(guān)單據(jù)，并上傳醫(yī)療費用明細，參保人員持新的社?？ò丛鞒踢M行醫(yī)療費用申報。,什么情況下未持社?？ň歪t(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金可報銷,急診未持卡；企業(yè)欠費；參保后未發(fā)卡及手工報銷或補換社?？ㄆ陂g就醫(yī)的；參加生育保險的人員需進行產(chǎn)前檢查、計劃

13、生育手術(shù)和分娩以及參加醫(yī)療保險的人員需進行計劃生育手術(shù)的。以上四種情況就醫(yī)時無須持社?？?，由個人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用，醫(yī)療機構(gòu)出具《全額結(jié)賬證明》再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。,異地就醫(yī)醫(yī)療費用,按照原流程由個人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。,社保卡信息變更,特殊病種審批。手冊丟失補領(lǐng)手冊。做完以上兩種業(yè)務(wù)后，要及時變更社?？ㄐ畔?。,社保卡號和醫(yī)療手冊號,醫(yī)療手冊號碼的最后一位通常為英文字母“S”，而社?？ㄉ系奶柎a最后

14、一位通常為阿拉伯?dāng)?shù)字或字母“X”，但前面九位的號碼與醫(yī)療手冊號碼相同，不會影響參保人看病就醫(yī)。 補換社?？ê?，社保卡號也會變更，但前九位號碼不變。,實時結(jié)算收費票據(jù),左上角：“實時結(jié)算”上部中央以及右下角“醫(yī)保已實時結(jié)算”其中醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額：本次費用中能夠納入醫(yī)療保險支付范圍的費用總額。本次醫(yī)療保險基金支付：按政策規(guī)定，根據(jù)參保人員身份及本年度發(fā)生費用累計情況，對本次醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額進行分解后，應(yīng)由醫(yī)療保險

15、基金給予支付的費用總額。本次個人負擔(dān)：本次費用中醫(yī)療保險基金不予支付的費用總額，包括醫(yī)療保險范圍外金額和范圍內(nèi)個人自付金額。本次個人現(xiàn)金支付金額：需要參保人員現(xiàn)金交納的本次個人負擔(dān)金額。本年度門診大額醫(yī)療互助資金累計支付：一個自然年度內(nèi)，醫(yī)療保險門診大額醫(yī)療互助資金為參保人員已累計支付的總額?！爱?dāng)次就醫(yī)醫(yī)療費用總額”=“本次醫(yī)療保險基金支付”+“本次個人負擔(dān)”。,門診掛號、診療費,掛號費不報銷，診療費定額支付2元。醫(yī)療機構(gòu)不收