循證醫(yī)學基礎知識

1、循證醫(yī)學和信息檢索,吉大一院 倫志軍 副研究館員Lunzhijun66@126.com,前 言,循證醫(yī)學是近十余年來在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興學科，旨在幫助臨床醫(yī)師做臨床決策之前，收集充分的、最佳的、科學的證據(jù)。 在此基礎之上，許多醫(yī)學分支學科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學等等。 循證醫(yī)學的興起，標志著臨床決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗型進入遵循科

2、學的證據(jù)階段。,參考書目,王家良主編《循證醫(yī)學》北京：人民衛(wèi)生出版社，2001王吉耀主編《循證醫(yī)學與臨床實踐》北京：科學出版社，2002鄧可剛主編《循證醫(yī)學證據(jù)的檢索和與利用》北京：人民衛(wèi)生出版社，2003王幼平主編《循證醫(yī)學》北京：人民衛(wèi)生出版社，200４,講 座 內 容,循證醫(yī)學概論 信息（證據(jù)）檢索 循證醫(yī)學實踐實例,循證醫(yī)學的定義,循證

3、醫(yī)學是指慎重、準確和明智地應用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權利、價值和愿望，將三者完美地結合，對患者作出醫(yī)療決策。,,定義的解釋,證據(jù)及其質量是循證醫(yī)學的關鍵。醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗指醫(yī)生應用臨床技能和經(jīng)驗迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力。 患者的愿望是指患者所關心和期望的。,,循證醫(yī)學定義,最佳證 據(jù),臨床醫(yī)生 臨床經(jīng)驗和技能,循證醫(yī)學,患者的參與,,循證醫(yī)學的發(fā)

4、展史：,1992年，英國成立了英國Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。1993年，成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國際著名內科學家David L. Sackett明確提出了循證醫(yī)學的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學專著。 1999年，我國在華西醫(yī)科大學成立了中國循證醫(yī)學/Cochrane中心，王家良教授主編出版了中國第一部循證醫(yī)學專著。,Cochrane協(xié)作網(wǎng),性質：

5、 國際性非贏利民間學術團體，旨在總結各地隨機化分組、有對照的臨床試驗的所有結果，并使其實現(xiàn)電子化，其文章的摘要可以在因特網(wǎng)可以免費查到，網(wǎng)址: http://www.cochrane.org目的： 通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領域的系統(tǒng)評價結果，給臨床醫(yī)生制定醫(yī)療決策提供最佳證據(jù)。,,網(wǎng)址: http://www.cochrane.org,中國Cochrane中心,1997年成立

6、，1999年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準成為全球第13個參加國之一。 13個參加國：英國、 荷蘭、法國 、意大利 、挪威 、加拿大 、澳大利亞 、巴西 、南非 、西班牙 、德國 、美國、中國總部：四川大學華西醫(yī)學中心網(wǎng)址：http://www.ebm.org.cn,網(wǎng)址：http://www.ebm.org.cn,循證醫(yī)學對未來醫(yī)學的影響,促進臨床決策科學化，避免資源浪費；促進臨床醫(yī)師素質提高，有利于終身自我繼續(xù)教育，緊

7、跟科學發(fā)展水平；促進臨床科學研究的發(fā)展；促進臨床教學訓練水平提高；有利于衛(wèi)生行政決策科學化；有利于患者監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權利。,實施循證醫(yī)學應具備的基本技能,（1）能提出問題;（2）能用計算機檢索文獻;（3）能解釋證據(jù)，特別是對證據(jù)的研究方法進行評價，批判性地閱讀文獻;（4）定量推理技能（統(tǒng)計學知識）;（5）能作臨床決策分析。,循證醫(yī)學證據(jù)的分類,按質量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性依此降低)：一級：所有RCT的

8、系統(tǒng)評價或Meta分析；二級：單個的大樣本 RCT三級：有對照組但未用隨機 Trail四級：無對照的系列病例觀察五級：個案報道、臨床總結和專家意見,,循證醫(yī)學文獻的類型,Cochrane reviewsSystematic reviewsMeta-analysisRCT（Randomize controlled trials) Review of effects or clinical trials,,循證醫(yī)學實踐

9、：結合臨床經(jīng)驗和最佳證據(jù)對 患者進行臨床決策的過程。循證醫(yī)學實踐的步驟—五步曲： 1、提出問題 2、檢索證據(jù) 3、評價證據(jù) 4、臨床決策 5、后效評價 循證醫(yī)學實踐的前提：提出問題。 循證醫(yī)學的關鍵：證據(jù)及其質量,,循 證 醫(yī) 學 實 踐,,,循證醫(yī)學實踐,,最佳

10、臨床決策＝臨床經(jīng)驗＋最佳證據(jù),忽視臨床經(jīng)驗，最佳的科研證據(jù)也可能被誤用、錯用。最好的臨床證據(jù)在用于每一個具體病人時，必須因人而異，要結合臨床資料進行取舍。,缺乏最好、最新的外部臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生可能采用過時的、陳舊的方法進行決策，結果是給病人造成損害。,,,,,,,,,,,循證醫(yī)學實踐的作用,臨床實踐模式的變革： 由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式---循證醫(yī)學模式。 新的醫(yī)學教育模式（PBL）的

11、推廣應用 PBL以問題為導向學習法（problem-based learning, PBL）就是擬定一個真實或虛構的情境，讓學生自己去發(fā)掘里面的問題，共同討論之后，再分頭去查詢數(shù)據(jù)，一起解決問題，并自己設訂學習目標，從解決問題的過程中，達到學習目的。,,經(jīng)驗醫(yī)學(傳統(tǒng)醫(yī)學)與循證醫(yī)學差異,,循證醫(yī)學信息檢索,通過網(wǎng)絡醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 檢索 使用EBM專業(yè) 期刊 檢索 使用EBM專業(yè) 指南 檢索 使用EBM專業(yè)

12、 網(wǎng)站 檢索,發(fā)現(xiàn)和提出問題 提出問題確定檢索詞和檢索工具 檢索證據(jù)檢索方法和過程 檢索結果的分析 評價證據(jù)將得到的結論用運到實際 臨床決策,循證檢索步驟 缺一不可！,,循證醫(yī)學檢索,循證醫(yī)學實踐,,EBM 常用的中文數(shù)據(jù)庫,中國知網(wǎng)： www.cnki.net萬方數(shù)據(jù)：www.wanfangdata.com.cn 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫： www.cqvip.com中國生

13、物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館：www.chkd.cnki.net 院內網(wǎng)址：172.17.9.158,題名：循證醫(yī)學：1998年 – 6篇 2005年 -- 332篇,EBM 常用的外文數(shù)據(jù)庫,PubMed: www.pubmed.com www.pubmed.orgCo

14、chrane library: www.thecochranelibrary.orgOvid 數(shù)據(jù)庫： http://gateway-di.ovid.com/,Pubmed 的ebm檢索方法,利用 limits 限制文獻類型 在檢索輸入框: "cochrane database syst rev”3.使用PUbMed

15、 – service :,,,,Cochrane library 主要資源,The Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫，CDSR） The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（療效評價文摘數(shù)據(jù)庫，DARE） The Cochrane Controlled Trials Register /CEN

16、TRAL（Cochrane臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫和CENTRAL管理數(shù)據(jù)庫，CCTR／CENTRAL）The Cochrane Review Methodology Database（Cochrane系統(tǒng)評價方法學數(shù)據(jù)庫，HTA）,Cochrane library 檢索方法,,,Abstract（系統(tǒng)綜述數(shù)的格式）,Background – 背景Objectives – 目的Search strate

17、gy – 檢索策略Selection criteria – 選擇標準Data collection and analysis – 數(shù)據(jù)收集和分析Main results 主要結果Authors' conclusions – 作者結論,Ovid 醫(yī)學數(shù)據(jù)庫,OVID公司是世界著名的

18、數(shù)據(jù)庫提供商，目前已包涵醫(yī)學、生物等多領域數(shù)據(jù)庫上百個，如臨床各科專著及教科書（Book@Ovid）、循證醫(yī)學（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫（journals@Ovid full Text）等。后者集中了上千種重要的醫(yī)學期刊，其中最早的可回溯至1993年。,,Ovid循證醫(yī)學期刊及數(shù)據(jù)庫,,,期刊和數(shù)據(jù)庫,Ovid數(shù)據(jù)庫檢索方法,關鍵詞作者題目期刊字段限制檢索,,循證醫(yī)學 — 期刊,循證醫(yī)學雜志

19、（Evidence-Based Medicine，EBM）雙月刊 由BMJ和美國內科醫(yī)生學院（American College of Physicians ACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。 美國內科醫(yī)生學院雜志（ACP Journal Club） 雙月刊， 由ACP和美國內科協(xié)會（ACP　American Society of Internal Medicine，

20、ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預后和衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的重要進展。 循證護理雜志（Evidence-Based Nursing） 季刊， 由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護理相關的最好研究和最新證據(jù)的高質量國際性雜志。 循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－Based Health Care） 季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者

21、和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。,,循證醫(yī)學—期刊,中文循證醫(yī)學專業(yè)期刊： 中國循證醫(yī)學雜志 月刊， 有四川大學華西醫(yī)院主辦，是國內第一種循證醫(yī)學專業(yè)雜志。 循證醫(yī)學 雙月刊，有廣東省醫(yī)院和中山大學第三醫(yī)院主辦。,,循證醫(yī)學—指南,國立指南庫（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美國醫(yī)學會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。 -

22、- (http://www.guideline.gov) 加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南 http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 指南（Guidelines） 由英國牛津的醫(yī)學科學研究院制作。,,循證醫(yī)學—指南,中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站?！吨袊X血管病防治指南--主編饒明俐教授 《中國高血壓防治指南》《中國丙型肝炎防治指南》《中國糖尿病防治指南

23、》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》醫(yī)學空間：臨床實踐指南 – 103個http://www.medcyber.com/resource/guide,,循證醫(yī)學最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)“中國高血壓防治指南”（修訂本，2005）中： RCT 27個，涉及的 RCT 45個“急性心肌梗死診斷與治療指南”（2001）中： RCT 18個，涉及的 RC

24、T 18個“慢性心力衰竭治療建議”（2002）中： RCT 31個，涉及的 RCT 71個“中國高血壓防治指南”（1999）中： RCT 11個，涉及的 RCT 13個,閱讀/檢索文獻流程,循證醫(yī)學：（系統(tǒng)、更新速度快）指南 – 系統(tǒng)綜述 – RCT – 臨床試驗 – 病例報道 傳統(tǒng)醫(yī)學：專著/教科書 – 綜述 – 一般論文 – 專家

25、意見,循證醫(yī)學的網(wǎng)絡資源,教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心： http://www.ebm.org.cn/教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心中山大學分中心：（廣州中心） http://www.ebmzsu.com/ 教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心中醫(yī)循證中心：（北京中心） http://ebm.cintcm.ac.cn/ 循證醫(yī)學在線 EBM

26、 http://www.jebm.cn/,,循證醫(yī)學 - 網(wǎng)絡資源,Cochrane協(xié)作網(wǎng)： http://www.cochrane.orgCochrane圖書館 http://www.thecochranelibrary.comSumsearch網(wǎng)站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.

27、htm) TRIP Database 網(wǎng)站http://www.tripdatabase.com Doctors Desk (英國國家保健服務系統(tǒng)) http://drsdesk.sghms.ac.uk,,SUMsearch 網(wǎng)址：http://sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm它最大優(yōu)點是能幫助臨床醫(yī)生快速獲得所需的證據(jù)，對臨床實踐很有幫助?？梢酝瑫r對多個數(shù)據(jù)庫進行檢索：PubMed

28、, NGC, Cochrane, AHRQ等數(shù)據(jù)庫,SUMSearch網(wǎng)站,,,,,,,TIRP,,TRIP檢索結果,,Doctors Desk,,,循證醫(yī)學實踐舉例,病例: 男性，45歲，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。 初步診斷: 慢性乙肝，肝硬化 胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張” 。,循證醫(yī)學實踐舉例,提出問題：

29、 食管靜脈曲張首次破裂出血的危險性有多少？ 什么預防措施最好？,循證醫(yī)學實踐舉例,尋找證據(jù)： 檢索了中國醫(yī)院數(shù)字圖書館， Cochrane圖書館，EMbace, PubMed等電子信息資源。 關鍵詞: 門脈高壓，食管靜脈曲張，預防措施

30、 “portal hypertension” “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”.,循證醫(yī)學實踐舉例,結 果：(1) 首次出血危險性（既往無出血史者）: 破裂出血的發(fā)生率--- 4.4% 首次出血的病死率--- 25%-50%

31、 首次出血的危險因子(risk factors)--- 肝功能損害程度 曲張靜脈的大小 內鏡下存在紅色特征 肝靜脈壓力梯度值(HVPG) >1.6kPa(12mmH

32、g),(2) 預防首次出血的臨床隨機對照試驗 分流手術與無特殊治療間的比較: 不理想 Meta-分析（4項RCT）: 出血的發(fā)生率明顯降低(OR 0.31)， 但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。慢性或復發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0) 硬化劑治療與無特殊治療間的比較 : 無結果 Meta-分析（ 20項臨床試驗）： 各研究在治療指征和控制出

33、血及死亡的療效方面存在明顯的異源性.,曲張靜脈套扎術與無特殊治療的比較 : 好 最新Meta-分析（ 5項臨床試驗）: 首次出血 的OR( 95％CI) 為0.36 (0.26~0.50) ，NNT 為4.1。β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好 Meta-分析（ 9項臨床試驗 ）: 排除1項異質性研究后，減少出血的OR 0.54(0.39~0.74) ，NNT：11。死亡率降低的 O

34、R 0.75( 0.57~1.06) 。,循證醫(yī)學實踐舉例,嚴格評價證據(jù)： 用治療性實驗研究的質量評價標準對上述研究進行評價，結果是文章的真實性和可靠性都很好。,循證醫(yī)學實踐舉例,應用證據(jù)： 這個研究納入的患者與該患者相似。醫(yī)師將這些最新研究結果告知患者后，患者感到很滿意。,防止初次出血的發(fā)生（結論）：1.β受體阻滯劑: 首選: 便宜，簡單，防止胃黏膜出血。2.曲張靜

35、脈套扎術: 安全的治療,β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受患者的替代措施。3.分流手術: 預防出血，但增加病死率和肝性腦病。4.硬化劑治療: 療效較差，費用昂貴,有潛在危險性。,循證醫(yī)學提高 臨床實踐能力 臨床科研能力 臨床思維能力,循 證 醫(yī) 學 因為需要而產(chǎn)生因為使用而發(fā)展 因