上海交通大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程神經(jīng)科學(xué)與心理學(xué)交叉學(xué)科

1、13上海交通大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程（神經(jīng)科學(xué)與心理學(xué)交叉學(xué)科）2019年博士研究生（直博生）優(yōu)秀生源選拔夏令營申請表一、申請研究方向（請打“√”表示，每個志愿下只能選擇一個研究方向，多選無效）第一志愿第二志愿□成癮與精神疾病的腦機(jī)制□神經(jīng)調(diào)控；神經(jīng)影像與認(rèn)知□成癮與精神疾病的腦機(jī)制□神經(jīng)調(diào)控；神經(jīng)影像與認(rèn)知二、個人基本信息姓名性別出生日期19950608國籍民族政治面貌籍貫身高（cm）體重（kg）手機(jī)號碼固定電話外語水平CET6分；TOFEL

2、分；IELTS分；貼申請人免冠報名照通訊地址郵政編碼家庭地址郵政編碼緊急聯(lián)系人（監(jiān)護(hù)人）與緊急聯(lián)系人關(guān)系緊急聯(lián)系人手機(jī)號Email(確保填寫Email的有效性；且只填寫一個即可)身份證號所在學(xué)校院系所學(xué)專業(yè)過往疾病史若無，請?zhí)顚憽盁o”；注：請務(wù)必保證上述信息的準(zhǔn)確性，以便主辦方準(zhǔn)備保險等事宜。33八、其他對申請具有參考價值的情況（限100字）九、報名參加或被其他招生夏令營錄取的情況報名大學(xué)名稱、報名狀態(tài)（等待通知被拒參營等）、參營時間及

3、結(jié)果（錄取未錄?。?；若沒有報名其他大學(xué)，請寫無。十、家庭成員及主要社會關(guān)系情況姓名與本人關(guān)系政治面貌工作或?qū)W習(xí)單位職務(wù)十一、申請人所在高校院系推薦意見及成績排名證明申請人在校年的學(xué)習(xí)成績評定中，位列年級專業(yè)第名（總?cè)藬?shù)為人），同意推薦該生參加上海交通大學(xué)心理學(xué)、應(yīng)用心理專業(yè)2019年碩士研究生優(yōu)秀生源選拔夏令營。教務(wù)處或院系負(fù)責(zé)人簽名：教務(wù)處或院系蓋章：年月日十二、申請人承諾當(dāng)夏令營申請研究方向的第一志愿人滿情況下，愿意接受本中心的統(tǒng)一