新增醫(yī)療服務(wù)項目成本測算表

1、新增醫(yī)療服務(wù)項目成本測算表新增醫(yī)療服務(wù)項目成本測算表申請單位（蓋章）：填報日期：年月日項目名稱特需體檢項目類別編號平均操作人數(shù)1人醫(yī)療內(nèi)容內(nèi)臟脂肪監(jiān)測平均操作時間25分鐘成本測算一、業(yè)務(wù)費二、勞務(wù)費名稱單位數(shù)量單價金額使用次數(shù)每次費用名稱金額單價每次應(yīng)攤費用1、醫(yī)衛(wèi)材消耗（按實際購進價計）基本工資（每月每人平均）6251119.89打印紙（含油墨）10.510.5補助工資、職工福利8251126.25藕合劑11.211.2其他小計46.

2、14三、醫(yī)療儀器等使用費1、儀器名稱、型號、產(chǎn)地原值提取比例每次應(yīng)攤費用內(nèi)臟脂肪監(jiān)測裝置54000020%35.722、煤、水、電、油消耗煤、水、油費電費度0.50.854910.432、儀器大修理964902%0.643、房屋折舊1692513%1.683、其他費用4、房屋大修理1692512%1.12消毒等其他費14.2814.985、家具折舊17007%0.04小計39.20四、間接費用間接費（按一至三總金額的10%）9.25成本

3、合計（一至四項目費用相加）101.70不含工資成本（成本合計減去勞務(wù)費的基本工資）小計7.11醫(yī)院申報價格100元說明：1、類別編碼按《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格（暫行）》中的第四級編碼填寫2、基本工資每次應(yīng)攤費用=月平均基本工資（22天6小時）平均操作時間（小時）操作人數(shù)。補助工資、職工福利費等每人每小時0.60元計算。3、醫(yī)療儀器等使用費每次應(yīng)攤費用的計算舉例：儀器折舊每次應(yīng)攤費用=儀器原值應(yīng)提取比率（254天5小時）平均操作時間（小時）。

4、4、醫(yī)療儀器等折舊提取比例，房屋按年折舊3.3%提取，一般儀器按10%，電子儀器按20%，家具按7%，被服衣類按50%，床墊、毯子按12%提取。5、房屋、儀器大修理均按每年2%提取。6、本表一式五份。7、在沒有批復(fù)之前，如單位自行收費，作“價格違法行為”處理。8、表中內(nèi)容如填寫不下可另附頁。負(fù)責(zé)人：財務(wù)主管：物價員：經(jīng)辦人：新增醫(yī)療服務(wù)項目成本測算表新增醫(yī)療服務(wù)項目成本測算表申請單位（蓋章）：填報日期：年月日項目名稱特需體檢項目類別編號

5、平均操作人數(shù)1人醫(yī)療內(nèi)容內(nèi)臟脂肪監(jiān)測平均操作時間25分鐘成本測算一、業(yè)務(wù)費二、勞務(wù)費名稱單位數(shù)量單價金額使用次數(shù)每次費用名稱金額單價每次應(yīng)攤費用1、醫(yī)衛(wèi)材消耗（按實際購進價計）基本工資（每月每人平均）6251119.89打印紙（含油墨）10.510.5補助工資、職工福利8251126.25藕合劑11.211.2其他小計46.14三、醫(yī)療儀器等使用費1、儀器名稱、型號、產(chǎn)地原值提取比例每次應(yīng)攤費用內(nèi)臟脂肪監(jiān)測裝置54000020%35.7

6、22、煤、水、電、油消耗煤、水、油費電費度0.50.854910.432、儀器大修理964902%0.643、房屋折舊1692513%1.683、其他費用4、房屋大修理1692512%1.12消毒等其他費14.2814.985、家具折舊17007%0.04小計39.20四、間接費用間接費（按一至三總金額的10%）9.25成本合計（一至四項目費用相加）101.70不含工資成本（成本合計減去勞務(wù)費的基本工資）小計7.11醫(yī)院申報價格100元

7、說明：1、類別編碼按《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格（暫行）》中的第四級編碼填寫2、基本工資每次應(yīng)攤費用=月平均基本工資（22天6小時）平均操作時間（小時）操作人數(shù)。補助工資、職工福利費等每人每小時0.60元計算。3、醫(yī)療儀器等使用費每次應(yīng)攤費用的計算舉例：儀器折舊每次應(yīng)攤費用=儀器原值應(yīng)提取比率（254天5小時）平均操作時間（小時）。4、醫(yī)療儀器等折舊提取比例，房屋按年折舊3.3%提取，一般儀器按10%，電子儀器按20%，家具按7%，被服衣類按5