江門市勞動人事爭議仲裁會

1、1江門市勞動人事爭議仲裁委員會案件要素調(diào)查表填表說明：填表說明：（基本表）1.本表所列各項內(nèi)容都是本委查明案件事實(shí)所需要了解的，將作為存檔的案卷材料，請務(wù)必認(rèn)真閱讀，如實(shí)填寫。2.請申請人填寫“申請人填寫欄”內(nèi)的內(nèi)容，在“□”內(nèi)打“√”或在橫線上填寫相關(guān)情況。對于您認(rèn)為與案件無關(guān)的項目，可以填“無”或劃“／”；對于本表中未涉及的內(nèi)容，在“需要說明的其他事項”部分填寫。3.申請人除提交正本外，還應(yīng)按被申請人的人數(shù)提交副本，副本將被依法送達(dá)

2、被申請人或其他仲裁參加人。4.請被申請人、第三人填寫“被申請人／第三人填寫欄”內(nèi)的內(nèi)容。填寫時，需首先針對左邊欄目中申請人填寫的內(nèi)容做確認(rèn)或不確認(rèn)的表示，并在相應(yīng)的“□”內(nèi)勾選。對不確認(rèn)的項目，請在橫線上填寫事實(shí)或理由。對于申請人未填寫的項目，如您認(rèn)為與案件有關(guān)，可以自行填寫；對于本表中未涉及的內(nèi)容，在“需要說明的其他事項”部分填寫。填好本表后，請務(wù)必在答辯期內(nèi)將本表交回本委。申請人申請人被申請人被申請人第三人第三人（請針對左欄內(nèi)容逐項

3、填寫）一、入職時間：一、入職時間：年月日。一、入職時間：一、入職時間：確認(rèn)□不確認(rèn)□二、離職情況：二、離職情況：1.是否已離職：已離職□未離職□2.離職時間：年月日；3.離職原因：二、離職情況：二、離職情況：1.是否已離職：確認(rèn)□不確認(rèn)□2.離職時間：確認(rèn)□不確認(rèn)□3.離職原因：確認(rèn)□不確認(rèn)□三、勞動合同簽訂情況：三、勞動合同簽訂情況：1.有無簽訂書面勞動合同：有□無□2.最后一份勞動合同的期限：①從年月日起至年月日止的固定期限勞動合同

4、□；②從年月日起的無固定期限勞動合同□；③其他□三、勞動合同簽訂情況：三、勞動合同簽訂情況：1.有無簽訂書面勞動合同：確認(rèn)□不確認(rèn)□2.最后一份勞動合同的期限：①確認(rèn)□不確認(rèn)□②確認(rèn)□不確認(rèn)□③確認(rèn)□不確認(rèn)□四、勞動合同約定的員工工作崗位：四、勞動合同約定的員工工作崗位：，員工實(shí)際工作崗位：員工實(shí)際工作崗位：四、勞動合同約定的員工工作崗位：四、勞動合同約定的員工工作崗位：確認(rèn)□不確認(rèn)□，員工實(shí)際工作崗位：員工實(shí)際工作崗位：確認(rèn)□不確認(rèn)□

5、五、工資情況：五、工資情況：1.勞動合同約定的月工資標(biāo)準(zhǔn)：元；實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：元。2.工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放□銀行轉(zhuǎn)賬□部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬□其他□3.員工離職前十二個月的月平均工資數(shù)額（不足十二個月的按實(shí)際工作時間平均計算）：元。五、工資情況：五、工資情況：1.勞動合同約定的月工資標(biāo)準(zhǔn)：確認(rèn)□不確認(rèn)□元；實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：確認(rèn)□不確認(rèn)□元；2.工資發(fā)放形式：確認(rèn)□不確認(rèn)□3.員工離職前十二個月的月平均工資數(shù)額（不足十二

6、個月的按實(shí)際工作時間平均計算）：確認(rèn)□不確認(rèn)□六、工作崗位是在：六、工作崗位是在：室內(nèi)□室外□六、工作崗位是在室內(nèi)還是室外：六、工作崗位是在室內(nèi)還是室外：確認(rèn)□不確認(rèn)□七、需要說明的其他事項（可另附紙張書寫）：七、需要說明的其他事項（可另附紙張書寫）：七、需要說明的其他事項（可另附紙張書寫）七、需要說明的其他事項（可另附紙張書寫）：3江門市勞動人事爭議仲裁委員會案件要素調(diào)查表（工傷待遇表）填表說明：填表說明：1.本表所列各項內(nèi)容都是本委

7、查明案件事實(shí)所需要了解的，將作為存檔的案卷材料，請務(wù)必認(rèn)真閱讀，如實(shí)填寫。2.請申請人填寫“申請人填寫欄”內(nèi)的內(nèi)容，在“□”內(nèi)打“√”或在橫線上填寫相關(guān)情況。對于您認(rèn)為與案件無關(guān)的項目，可以填“無”或劃“／”；對于本表中未涉及的內(nèi)容，在“需要說明的其他事項”部分填寫。3.申請人除提交正本外，還應(yīng)按被申請人的人數(shù)提交副本，副本將被依法送達(dá)被申請人或其他仲裁參加人。4.請被申請人、第三人填寫“被申請人／第三人填寫欄”內(nèi)的內(nèi)容。填寫時，需首先

8、針對左邊欄目中申請人填寫的內(nèi)容做確認(rèn)或不確認(rèn)的表示，并在相應(yīng)的“□”內(nèi)勾選。對不確認(rèn)的項目，請在橫線上填寫事實(shí)或理由。對于申請人未填寫的項目，如您認(rèn)為與案件有關(guān)，可以自行填寫；對于本表中未涉及的內(nèi)容，在“需要說明的其他事項”部分填寫。填好本表后，請務(wù)必在答辯期內(nèi)將本表交回本委。申請人申請人被申請人被申請人第三人第三人（請針對左欄內(nèi)容逐項填寫）一、受傷時間：一、受傷時間：年月日一、受傷時間：一、受傷時間：確認(rèn)□不確認(rèn)□二、是否作出工傷認(rèn)定

9、：二、是否作出工傷認(rèn)定：是□否□二、是否作出工傷認(rèn)定：二、是否作出工傷認(rèn)定：確認(rèn)□不確認(rèn)□三、是否作出勞動能力鑒定結(jié)論：三、是否作出勞動能力鑒定結(jié)論：是□，否□；如已作出鑒定結(jié)論，請按勞動能力鑒定結(jié)論填寫以下內(nèi)容：1.傷殘等級：2.醫(yī)療終結(jié)日期3.生活自理障礙等級4.是否需要安裝輔助器具5.是否提出傷殘等級復(fù)評6、是否對工傷認(rèn)定不服向人民法院起訴7、其他：三、是否作出勞動能力鑒定結(jié)論：三、是否作出勞動能力鑒定結(jié)論：確認(rèn)□不確認(rèn)□1.傷殘

10、等級：確認(rèn)□不確認(rèn)□2.醫(yī)療終結(jié)日期：確認(rèn)□不確認(rèn)□3.生活自理障礙等級：確認(rèn)□不確認(rèn)□4.是否需要安裝輔助器具：確認(rèn)□不確認(rèn)□5.是否提出傷殘等級復(fù)評：確認(rèn)□不確認(rèn)□6、是否對工傷認(rèn)定不服向人民法院起訴：確認(rèn)□不確認(rèn)□7.其他：確認(rèn)□不確認(rèn)□四、是否參加了工傷保險：四、是否參加了工傷保險：是□否□四、是否參加了工傷保險：四、是否參加了工傷保險：確認(rèn)□不確認(rèn)□五、社保機(jī)構(gòu)是否支付過工傷待遇：五、社保機(jī)構(gòu)是否支付過工傷待遇：是□否□；如已

11、支付，請按工傷待遇決定書填寫以下內(nèi)容：1.工傷保險計發(fā)基數(shù)：元2.核發(fā)的待遇為：①醫(yī)療費(fèi)元②鑒定費(fèi)元③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)元④一次性傷殘補(bǔ)助金元⑤傷殘津貼元⑥一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元⑦其他：五、社保機(jī)構(gòu)是否支付過工傷待遇：五、社保機(jī)構(gòu)是否支付過工傷待遇：確認(rèn)□不確認(rèn)□1.工傷保險計發(fā)基數(shù)：確認(rèn)□不確認(rèn)□元2.核發(fā)的待遇為：①醫(yī)療費(fèi)：確認(rèn)□不確認(rèn)□元②鑒定費(fèi)：確認(rèn)□不確認(rèn)□元③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：確認(rèn)□不確認(rèn)□元④一次性傷殘補(bǔ)助金：確認(rèn)□不確認(rèn)□元⑤

12、傷殘津貼：確認(rèn)□不確認(rèn)□元⑥一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：確認(rèn)□不確認(rèn)□元⑦其他：確認(rèn)□不確認(rèn)□八、是否有考勤：八、是否有考勤：是□否□八、是否有考勤：八、是否有考勤：確認(rèn)□不確認(rèn)□九、需要說明的其他事項（可另附紙張書寫）：九、需要說明的其他事項（可另附紙張書寫）：九、需要說明的其他事項（可另附紙張書寫）：九、需要說明的其他事項（可另附紙張書寫）：請對上述內(nèi)容仔細(xì)核對，確認(rèn)后簽名并按手印。申請人（代理人）：年月日請對上述內(nèi)容仔細(xì)核對，確認(rèn)后簽字