瘧疾第六版教材

1、瘧 疾,東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院,文睿,瘧疾（malaria) ：,人體瘧原蟲(chóng)經(jīng)按蚊媒介傳播的常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病。瘧原蟲(chóng) 肝細(xì)胞發(fā)育繁殖 紅細(xì)胞內(nèi)寄生增殖 紅細(xì)胞周期性大批破壞 發(fā)病。臨床特征：周期性定時(shí)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗、退熱，可多次反復(fù)發(fā)作，久則出現(xiàn)貧血和脾腫；惡性瘧還能引起嚴(yán)重的、甚至致命的兇險(xiǎn)發(fā)作。,,血,,,,【病原學(xué)】,人體瘧原蟲(chóng)分四種:間日瘧原蟲(chóng)、惡性瘧原蟲(chóng)、三日瘧原蟲(chóng)、及卵形瘧

2、原蟲(chóng)。瘧原蟲(chóng)生活史包括兩個(gè)階段： 人體內(nèi) 無(wú)性增殖 按蚊體內(nèi) 有性增殖,,,,傳染性按蚊吮吸病人的血時(shí)： 子孢子隨按蚊的唾液人體血液約經(jīng)30分鐘，血肝細(xì)胞轉(zhuǎn)變成圓形核分裂（無(wú)性的裂體生殖） 惡性瘧原蟲(chóng)5～6天， 間日瘧8天 卵形

3、瘧9天，三日瘧11～12天裂殖體成熟 放出1.2～4萬(wàn)個(gè)裂殖子 一部分被巨噬細(xì)胞吞噬 一部分侵入紅細(xì)胞，進(jìn)行裂體增殖，引起臨床發(fā)作,,,,,,,,間日瘧原蟲(chóng)子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞后,在發(fā)育繁殖速度上可能是多態(tài)的 ： 速發(fā)型子孢子 遲發(fā)型子孢子 休眠子：不發(fā)育的原蟲(chóng) 這些子孢子都是不同質(zhì)的。因此在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育繁殖，也

4、不是完全同步的，有快有慢。這是間日瘧潛伏期有長(zhǎng)有短，復(fù)發(fā)有近期、有遠(yuǎn)期的原因。,,,紅細(xì)胞內(nèi)原蟲(chóng)環(huán)狀體、晚期滋養(yǎng)休、裂殖體各階段 裂殖子紅細(xì)胞破裂 釋出 裂殖子 繼續(xù)侵犯其他紅細(xì)胞， 繼續(xù)無(wú)性增殖。經(jīng)過(guò)幾代增殖后，一部分原蟲(chóng) 發(fā)育 配子體按蚊蟄人隨血液 蚊胃 配子 雌雄配子結(jié)合 合子 動(dòng)合子 胃壁外層

5、 囊合子 成熟后 孢子囊（內(nèi)含許多孢子體逸出，穿過(guò)體腔入于涎腺，待機(jī)輸入人體）,,,,,,,,,,,,,,蚊體內(nèi)：有性增殖,人體內(nèi)：無(wú)性增殖,發(fā)病,,,,,惡性瘧骨髓象（集中視野）,1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體前期4雄配子體5雌配子體6早幼粒細(xì)胞7晚幼紅細(xì)胞,三日瘧血象（集中視野）,1 環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3 裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細(xì)胞7淋巴細(xì)胞,間日瘧血象,1 環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3 裂殖體4雄

6、配子體5雌配子體6中性分裂核粒細(xì)胞7淋巴細(xì)胞,【流行病學(xué)】,1、傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲(chóng)者2、傳播途徑：按蚊叮咬皮膚，少數(shù)為輸血 平原區(qū)間日瘧：中華按蚊 山區(qū)：微小按蚊 丘陵地區(qū)：雷氏按蚊 海南山林地區(qū)：大劣按蚊,,【流行病學(xué)】,3、人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型瘧原蟲(chóng)之間無(wú)交叉免疫,易反復(fù)多次感染4、流行特征：熱帶＞

7、亞熱帶＞溫帶流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧最嚴(yán)重季節(jié)以夏秋季較多。,【發(fā)病機(jī)制】,紅外期：一般無(wú)癥狀。紅內(nèi)期：紅細(xì)胞破裂釋放出裂殖子同時(shí)，伴隨誘生多種細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血 ，出現(xiàn) 寒戰(zhàn)、高熱繼之大汗的典型癥狀。癥狀的嚴(yán)重程度主要取決于原蟲(chóng)血癥的數(shù)量。瘧原蟲(chóng)生活史的兩個(gè)特點(diǎn)：,繁殖周期中產(chǎn)生巨大量的子代,抗原的多樣性,,,瘧原蟲(chóng)能夠在宿主體內(nèi)較長(zhǎng)期存在，并在自然界持續(xù)傳播,,瘧疾發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度主要取決于原蟲(chóng)血癥的數(shù)量,1、惡

8、性瘧原蟲(chóng)能侵犯任何年齡的紅細(xì)胞，平均可≥20％的外周血紅細(xì)胞受染．相當(dāng)于每立方毫米血中有106個(gè)紅細(xì)胞受染，因而產(chǎn)生巨量的原蟲(chóng)血癥。相應(yīng)亦具有最明顯的臨床癥狀，成為最嚴(yán)重的瘧疾類型。,2、間日瘧和卵形瘧原蟲(chóng)侵犯年幼的紅細(xì)胞，限制了原蟲(chóng)血癥的數(shù)量，約≤25000個(gè)紅細(xì)胞/mm3血液受染。,3、三日瘧僅感染衰老的紅細(xì)胞，?！?0 000個(gè)紅細(xì)胞／mm3血液受染。,【臨床表現(xiàn)】,平均潛伏期：間日瘧、卵形瘧14天，三日瘧30天，惡性瘧12天

9、典型發(fā)作：慢性瘧疾：再燃與復(fù)發(fā) ：由遲發(fā)型子孢子所引起 特殊類型瘧疾：,間日瘧,三日瘧,卵形瘧,惡性瘧,,,,間日瘧,多數(shù)起病急驟，尤其是復(fù)發(fā)患者。初發(fā)時(shí)可有低熱、乏力、頭痛、食欲減退等前驅(qū)癥狀。初起發(fā)熱大多不規(guī)則，數(shù)天后轉(zhuǎn)為周期性和間歇性發(fā)作。 典型發(fā)作可分為三期:,1,2,3,發(fā)冷期：驟然發(fā)冷、劇烈寒戰(zhàn)、口唇青紫、皮膚蒼白或微帶青紫色，脈細(xì)速，血壓升高初覺(jué)寒冷，體溫通常<38℃；到發(fā)冷期末，可以升達(dá)39～

10、40℃初發(fā)患者，此期持續(xù)約10～15分鐘，反復(fù)發(fā)作后，則此期可漸增長(zhǎng)達(dá)30～45分鐘。,,發(fā)熱期：寒戰(zhàn)停止 高熱升達(dá)39.5～41℃顏面潮紅，脈搏洪速，頭痛如裂，全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，口干煩渴，甚至譫妄嚴(yán)重者，可發(fā)生抽搐及昏迷一般持續(xù)2～6小時(shí)。,,,出汗期：盛汗退熱，衣褥盡濕病人感覺(jué)舒適，但十分困倦此期約2～3小時(shí)血象：WBC及NC在急性發(fā)作時(shí)可增加，發(fā)作過(guò)后則正常多次發(fā)作后，則WBC減少而MC增多,

11、規(guī)律性：整個(gè)典型發(fā)作全程約6～10小時(shí)，間歇期無(wú)癥狀典型者常48小時(shí)發(fā)作一次尤其是在復(fù)發(fā)時(shí)明顯影響因素：二組或二組以上不同發(fā)育周期的蟲(chóng)株或高瘧區(qū)病人可能有不同種類的瘧原蟲(chóng)的混合感染，可每日發(fā)作，或呈不規(guī)則的發(fā)作瘧疾后期免疫力增加，或治療不充分等，均能影響發(fā)作的規(guī)律性,,三日瘧：多無(wú)前驅(qū)癥狀發(fā)作周期多數(shù)是72小時(shí)(即3天一次)持續(xù)不變。發(fā)作時(shí)，發(fā)冷期、發(fā)熱期和出汗期癥狀劃分明顯出汗期退熱較速，故易引起虛脫脾腫及貧血輕，

12、而蛋白尿則較常見(jiàn) 病程長(zhǎng)且復(fù)發(fā)率高，病程一般不超過(guò)三年。某些地區(qū)，兒童反復(fù)感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征，稱為瘧疾腎病。,,卵形瘧：前驅(qū)癥狀不明顯常無(wú)惡寒、戰(zhàn)栗，熱度低，易自愈無(wú)明顯貧血及脾大一般發(fā)作不到6次，就不再?gòu)?fù)發(fā),,惡性瘧：前驅(qū)癥狀常見(jiàn)發(fā)作時(shí)可有畏寒，頭痛、惡心、嘔吐常見(jiàn)熱型常不規(guī)則，一次發(fā)熱可長(zhǎng)達(dá)20～36小時(shí)或更長(zhǎng)貧血及脾大出現(xiàn)早而明顯初發(fā)5～10天后，無(wú)免疫力患者易演變?yōu)?

13、 。,兇險(xiǎn)發(fā)作,腦型瘧疾 兇險(xiǎn)發(fā)作類型 過(guò)高熱型 胃腸型,肺水腫型,,兇險(xiǎn)發(fā)作,腦型：最多見(jiàn)癥狀類似腦炎及腦膜炎，表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識(shí)障礙，如未及時(shí)救治，則病情繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致腦水腫，呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭，迅速死亡，病死率高達(dá)50%。其發(fā)生于受染的紅

14、細(xì)胞堵塞微血管、低血糖、細(xì)胞因子有關(guān)。,進(jìn)食不足、瘧原蟲(chóng)發(fā)育消耗能量、奎寧治療刺激胰島素分泌,,,超高熱型：體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退患者呼吸急促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐，大小便失禁，皮膚灼熱干燥或呈青紫色可數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,胃腸型：高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便可伴里急后重、劇烈腹痛及結(jié)腸部壓痛，無(wú)腹瀉，常易誤認(rèn)為急腹癥后期休克、急性腎衰：脈搏細(xì)弱、血壓下降、皮膚厥冷、冷汗、體溫下降

15、，少尿或無(wú)尿,肺水腫型：患者驟發(fā)呼吸困難，明顯發(fā)紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。雖無(wú)過(guò)多輸液，亦可發(fā)生 。,,慢性瘧疾：以間日瘧及三日瘧為多常呈不規(guī)則低熱，三期表現(xiàn)不明顯，消瘦、乏力貧血加重脾臟腫大更明顯且變堅(jiān)硬。,,孕婦瘧疾：瘧疾對(duì)妊娠有不良影響，多次瘧疾發(fā)作可促流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，胎盤可成為瘧原蟲(chóng)的滋生場(chǎng)所，胎盤重度感染后，可致胎兒死亡。 先天性瘧疾 ：嬰幼兒瘧疾 ：輸血瘧疾 ：無(wú)紅外期,【并發(fā)癥 】,黑尿熱 （溶血尿毒綜

16、合征）瘧疾性腎病 DIC、心血管系統(tǒng)異常、黃疸及肝功能不全以及各種感染,,,,黑尿熱,主要由于瘧原蟲(chóng)感染、患者先天缺乏G-6-PD或其他紅細(xì)胞酶有關(guān)誘因：奎寧和伯氨喹等抗瘧藥治療急性血管內(nèi)溶血，引起血尿及血紅蛋白尿，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎缺血及腎小管壞死起病急驟寒戰(zhàn)高熱、腰痛、嘔吐、腹痛、尿量驟減，呈暗紅色或黑色（醬油色）尿中出現(xiàn)白蛋白、管型、上皮細(xì)胞及血紅蛋白。,,瘧疾性腎病,急性腎功能衰竭：惡性瘧反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)進(jìn)行性少尿和尿

17、閉抗瘧治療和血透析治療有效腎病綜合征：三日瘧長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作后，表現(xiàn)為進(jìn)行性蛋白尿、貧血與水腫為瘧疾抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜與血管間質(zhì)所致抗瘧藥治療在腎病早期可獲明顯效果，晚期效果差,,【診斷】,臨床診斷：凡曾在有蚊季節(jié)去過(guò)瘧疾流行區(qū)，或有瘧疾病史、或有輸血史的人發(fā)生原因未明的發(fā)熱，或伴有進(jìn)行性貧血及脾腫大，都應(yīng)想到瘧疾的可能性如有上述病史及現(xiàn)有典型發(fā)作過(guò)程，則可作出初步診斷。,實(shí)驗(yàn)診斷：1、 原蟲(chóng)檢查：

18、確診的根據(jù)，血涂片或劃 皮法采組織液涂片2、免疫學(xué)診斷：檢測(cè)瘧原蟲(chóng)抗原 檢測(cè)抗瘧原蟲(chóng)的特異性抗體3、基因檢測(cè)：DNA探針技術(shù)及PCR技術(shù)直 接測(cè)原蟲(chóng)DNA 4、治療診斷法 ：,【鑒別診斷】,與發(fā)熱疾病鑒別：敗血癥、

19、傷寒、鉤端螺旋體、膽道感染、尿路感染等。腦型瘧：應(yīng)與乙腦、中毒性菌痢鑒別。黑尿熱：應(yīng)與陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、蠶豆病鑒別。 最重要的鑒別診斷方法：病原學(xué)的確定,【治療】,治療原則：①應(yīng)用抗瘧藥愈早愈好②適當(dāng)選用抗瘧藥，要求安全、有效、簡(jiǎn)便易行a.在已發(fā)現(xiàn)耐氯喹蟲(chóng)株的地區(qū)，對(duì)重癥及惡性 瘧患者，盡量避免采用氯喹b.對(duì)有溶血病史或紅細(xì)胞缺乏G-6-PD的病人， 忌用伯氨喹啉類藥物。③力爭(zhēng)根治，以免復(fù)發(fā)及

20、轉(zhuǎn)成慢性。④重視對(duì)癥治療與護(hù)理，尤其是兇險(xiǎn)發(fā)作患者，更應(yīng)注意。,一般治療與對(duì)癥治療,臥床休息，發(fā)冷期間注意保暖，高熱時(shí)可予物理降溫，酌予解熱劑，多飲水，流質(zhì)飲食；吐瀉明顯者可輸液嚴(yán)重貧血者，可輸血、鐵劑及高蛋白飲食出現(xiàn)腦水腫或昏迷，及時(shí)積極脫水監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖,病因治療,對(duì)氯喹敏感的瘧疾發(fā)作治療1、氯喹：磷酸氯奎首劑1g口服6~8h后再服 0.5g第2、3日各

21、再服0.5g＝總量2.5g 2、伯氨喹：39.6mg QD,連服8天，控制復(fù) 發(fā),,,耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療 1、甲氟喹：750mg 一次頓服2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g，分兩次口服，第 2、3日各 0.4g3、青蒿素：首劑1g，第2、3日各0.5g?；蜉锛酌咽讋?00mg im,第2、3日各150mg 或用青蒿琥酯首劑100mg，QD，第2-5天50mg，b

22、id, 總量600mg 以青蒿素為基本藥物的聯(lián)合治療方法 推薦首選,,兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作的治療1、氯喹：用于敏感株的治療，基質(zhì)10mg/kg iv 4h 5mg/kg iv 2h，總量＜25mg/kg/日；2、奎寧：用于耐氯喹株感染，500mg iv 4h， 12h后可重復(fù)，清醒后改為口服；3、磷酸咯萘啶：3-6mg/kg,0.9%Nacl或 GS250-500ml Ivggt,可重復(fù)使用；4、青

23、蒿琥脂：600mg+5%NaHco3 0.6ml,再加5% GS5.4ml,最終成青蒿琥脂10mg/ml。按1.2/kg計(jì)算每次用量。首劑注射后4、24、48h各再注射1次。,,【預(yù)防】,化學(xué)預(yù)防1、根治瘧疾現(xiàn)癥病人及帶瘧原蟲(chóng)者，健全疫情報(bào)告。 間日瘧：氯喹＋伯氨喹 1～2年內(nèi)瘧疾史者：高峰前二月集體抗復(fù)發(fā)治療，乙胺嘧啶8片連服2天，加伯氨喹2片連服8天。,,2、預(yù)防性服藥：高瘧區(qū)健康人群及外來(lái)人群。（1）非耐氯喹瘧

24、疾流行區(qū)：首選氯喹，每周0.3g（2）耐氯喹瘧疾流行區(qū)：甲氟喹每周0.25g,每周一次；或乙胺嘧啶25mg,每周一次；或多西環(huán)素。,控制傳播媒介清除按蚊幼蟲(chóng)滋生場(chǎng)所及廣泛使用殺蟲(chóng)藥。,疫苗預(yù)防 研究發(fā)展包含各階段瘧原蟲(chóng)的主要抗原成分——理想疫苗,思考題,瘧疾臨床發(fā)作的機(jī)理是什么？典型瘧疾的臨床表現(xiàn)、診斷及確診依據(jù)。瘧疾現(xiàn)癥病人的治療及帶蟲(chóng)者的治療。腦型瘧的臨床表現(xiàn)及治療如何？,285.男孩，四歲，8月15日急性起病，高

25、熱2小時(shí)來(lái)院急診，體溫40.2C，面色蒼白，四肢冷，脈細(xì)速，神志不清，反復(fù)驚厥。血象：wbc28.6x109, N 0.94 此患兒的診斷應(yīng)首先考慮：A.流行性乙型腦炎 B.暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎C.中毒性細(xì)菌性痢疾 D.敗血癥 E.腦型瘧疾,429.男性，11歲， 8月9日起病，體溫38C，外院診斷上呼吸道感染，予以退熱片及對(duì)癥處理，無(wú)效，熱不退。 8月12日起，患兒出現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，偶有抽搐，體溫40C。

26、 8月13日因昏迷伴抽搐入院。體檢：體溫40.5（肛溫）C，神志不清，血壓及呼吸正常，兩瞳孔等大，皮膚、粘膜無(wú)皮疹與出血疹，頸輕度抵抗，病理反射能引出。 Wbc12.5x109/L, N 0.86 腦脊液 清 ， wbc0.25x109/L，蛋白1G/L，有結(jié)核接觸史。此患兒的診斷應(yīng)首先考慮：A. 流行性腦脊髓膜炎 B.腦型瘧疾C.中毒性細(xì)菌性痢疾 D.流行性乙型腦炎重型 E.鉤體病,472：男性，7歲，8月10