神經(jīng)內(nèi)科查體

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 格 檢 查,,需要的器具,叩診錘檢眼鏡棉簽,128 Hz 音叉筆式電筒大頭針 等等,神經(jīng)系統(tǒng)檢查法包括,高級神經(jīng)活動（意識、語言、情感、智能）一般檢查 腦神經(jīng)（共十二對）運動系統(tǒng) （肌肉營養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運動、共濟(jì)運動、步態(tài)）感覺系統(tǒng)（淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺）反射（淺反射、深反射、陣攣、病理反射）腦膜刺激征自主神經(jīng)功能檢查,,,,,,,,,,,,,,1. 清醒度和注意力,清醒度：對刺

2、激的反應(yīng)能力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792),,2. 定向力,時間、地點、人物定向力 紀(jì)錄方法:人物: “他是醫(yī)生” 地點: “在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時間: “2015年……”,3. 記憶力,近記憶: 首先告訴患者3個東西，請其記住，3~5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）,遠(yuǎn)記憶: 詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間 (如結(jié)婚時間、

3、大兒子出生日期),4. 語言功能,自發(fā)性語言: 注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語句的長短、速度和豐富程度。,理 解 力: 患者是否能理解簡單的問題和命令？,命名能力: 讓患者叫出常見物體的名字,復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句,失語癥分類,（-）外側(cè)裂周圍失語綜合征1.Broca失語（運動性失語）：口語表達(dá)障礙突出，談話為非流利性。2.Wernicke失語：聽理

4、解障礙，聽力正常，不能理解別人和自己的說話，但表達(dá)正常。3.傳導(dǎo)性失語：復(fù)述障礙較自發(fā)談話和聽理解障礙重。,,（二）經(jīng)皮質(zhì)性失語綜合征1.經(jīng)皮質(zhì)運動性失語：不能表達(dá)，可以理解。2.經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語：可以表達(dá)，不能理解。3.經(jīng)皮質(zhì)混合性失語：不能表達(dá)，不能理解。,,（三）完全性失語 （四）命名性失語（五）皮質(zhì)下失語1.丘腦性失語：急性期有不同程度的緘默和不語，以后出現(xiàn)言語交流、閱讀障礙。復(fù)述功能可保存。2.內(nèi)囊、基底

5、核損害所致的失語。類似于Broca失語。,,,通過患者自發(fā)談話或與之交談注意： 談話語量\語調(diào)&發(fā)音 說話是否費力 有無語法詞&結(jié)構(gòu) 有無實質(zhì)詞&錯語 找詞困難, 刻板語言 能否達(dá)義 區(qū)分流利型&非流利型口語,郊游風(fēng)景畫(西方失語癥成套檢測,WBC)要求患者看圖說話,檢測自發(fā)語言,1. 口語表達(dá)(speech expression),1. 失語癥(Aphasia)檢查,,要求患者執(zhí)行口頭

6、指令, 如 “張嘴”、 “摸鼻子之前先摸耳朵” 聽辨認(rèn)要求患者從幾種物品\圖畫中 指出檢查者說的詞 了解對語音\字詞&句子的辨別理解力, 如肢癱不能執(zhí)行指令可用是/否題檢查,,指出檢查者說的詞, 例如: 吸煙\跑步\睡覺\喝水等所對應(yīng)的圖,2. 聽理解(comprehension).,1. 失語癥(Aphasia)檢查,常用詞(如鉛筆\蘋果\大衣) 不常用詞(風(fēng)光\峰回路轉(zhuǎn)) 抽象詞(如勞動\時間

7、) 短語(蘸藍(lán)墨水的鋼筆) 短句(我喜歡你) 長復(fù)合句(美麗的春天終于來到了西藏高原) 注意:能否準(zhǔn)確復(fù)述, 有無復(fù)述困難\錯語復(fù)述\ 原詞句縮短&延長\完全不能復(fù)述等,3. 復(fù)述(repetition),1. 失語癥(Aphasia)檢查,說出檢查者所指的常用物品\ 圖畫\顏色或身體部分的名稱 不能說出時，可說明物品用途 提示名稱開頭字音如鉛...(筆) 或作出發(fā)音的口形,4

8、. 命名(naming),1. 失語癥(Aphasia)檢查,,朗讀書報文字 執(zhí)行寫在紙上的指令(文字朗讀&理解能力),5. 閱讀(reading),1. 失語癥(Aphasia)檢查,,書寫姓名\地址\系列數(shù)字 簡要敘事(如一日中事件) 聽寫\抄寫--判定書寫能力,6. 書寫(writing),1. 失語癥(Aphasia)檢查,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=?

9、 …,5. 計算力,,2. 失用癥(Apraxia)檢查,失用癥很少被病人自己察覺主訴很少, 常被醫(yī)生忽視,3. 失認(rèn)癥(Agnosia)檢查,① 給病人看一些常用物品, 令其辨認(rèn)并用語言\ 書寫&手勢表達(dá)辨認(rèn)能力② 辨認(rèn)顏色或令其將同色者歸類③ 空間定位可給病人看&描述建筑物或風(fēng)景畫片, 或讓其畫人形\鐘面或小房子,(1) 視覺失認(rèn),,辨認(rèn)常見的聲音 如鈴聲\抖動紙張聲

10、&敲擊茶杯聲 有音樂知識, 可辨認(rèn)一段樂曲&歌曲,(2) 聽覺失認(rèn),3. 失認(rèn)癥(Agnosia)檢查,,病人閉目, 觸摸&辨認(rèn)手中物體,(3) 觸覺失認(rèn),3. 失認(rèn)癥(Agnosia)檢查,1 頭部&頸部,一般檢查,(1)頭顱部 ①視診: 尖頭\舟狀頭畸形。 ②觸診: 觸痛\隆起, 囟門\顱縫分離。 ③叩診: 叩擊痛, 空甕音(Macewen征)。 ④聽診:

11、血管雜音。(2) 面部&五官: 畸形\面肌抽動&萎縮, 面部色素脫失& 沉著, 血管痣, 皮脂腺瘤; 瞼下垂\角膜K-F環(huán)。(3) 頸部: 對稱&活動, 姿態(tài)異常(痙攣性斜頸\強迫頭位), 頸部血管雜音。,脊柱側(cè)彎畸形\強直\脊膜膨出棘突隆起\壓痛\叩痛翼狀肩胛四肢肌萎縮指趾發(fā)育畸形\弓形足皮下瘤結(jié)節(jié)\皮膚牛奶咖啡斑等,2 軀干&四肢,一般檢查,顱 神 經(jīng),腦神經(jīng)(Cranial n

12、erve)檢查,詢問有無嗅幻覺 讓患者閉目, 閉塞一側(cè)鼻孔, 用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等, 置 于受檢鼻孔, 令說出氣味&做出比較。,Ⅰ. 嗅神經(jīng)(Olfactoral nerve),?禁用刺激性氣味?除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),,,,,,,,,,,III – 動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運動瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,,IV –

13、 滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運動 )VI – 外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(向外運動),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病變 延髓、雙側(cè)顱神 雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束 部位 經(jīng)運動核或其纖維 病史 首次發(fā)作 兩次發(fā)上腦卒中發(fā)作 并且在不同側(cè) 病因 腦干腦炎及腫瘤、格林腦血管病、腦炎、腦 巴利綜合征、肌萎縮側(cè)腫

14、瘤、腦外傷等。 索硬化癥、延髓空洞癥 咽反射 消失 存在 舌肌 萎縮、肌纖維性震顫無舌肌萎縮及震顫,,,真性球麻痹 假性球麻痹,,,,,,,,,,,運動系統(tǒng)檢查,1.觀察不自主運動 患者的姿勢是否有肌肉萎縮 步態(tài),2. 肌張力囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). 正常被動活動關(guān)節(jié)時，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力?

15、觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。,肌張力增高 類型 病灶定位折刀樣 --- 上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣 --- 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng)),★肌 力—— 肢體自主運動的力量囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。 檢查時需雙側(cè)對比。 肌力分級從0~5級。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感覺的分類特殊感覺（視覺、聽覺、嗅覺、味覺）

16、一般感覺淺感覺：來自皮膚、黏膜深感覺：來自肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：是由大腦頂葉皮質(zhì)對深淺感覺分析比較整合而成。,感覺系統(tǒng)一般感覺,冷、熱痛、觸,運動覺位置覺振動覺,實體覺圖形覺定位覺兩點辨別覺重量覺,淺感覺,復(fù)合感覺,深感覺,,,,,,,,淺感覺①痛覺檢查: 大頭針輕刺皮膚。②觸覺: 棉簽或軟紙片輕觸皮膚。③溫度覺: 冷水(0?~10?C) & 熱水(40?~50?C)

17、 玻璃試管分別接觸皮膚, 辨別冷\熱覺。 如痛\觸覺無改變, 一般可不必查溫度覺。 如有感覺障礙, 應(yīng)記錄部位&范圍。,,2.深感覺①運動覺患者閉目, 檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動5? 左右，讓患者辨別“向上”\“向下”感覺不明顯, 可加大活動幅度或測試較大關(guān)節(jié)。,②位置覺患者閉目, 檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿 。,,③振動覺 將C128Hz振動音叉柄置于

18、骨 隆起處 (手指\橈尺骨莖突\鷹 嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝 \髂前上棘\肋骨) 詢問有無振動感\(zhòng)持續(xù)時間, 兩側(cè)對比,,3.復(fù)合感覺 ①定位覺 患者閉目, 用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位。②兩點辨別覺 患者閉目, 用分開一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚如感覺為兩點, 再縮小間距, 直至感覺為一點為止。 正常值: 指尖: 2~4mm, 手背: 2~3cm, 軀干: 6~7cm。

19、,,③圖形覺 患者閉目, 用鈍針在皮膚上畫出簡單圖形(三角形\圓形)或1, 2, 3等數(shù)字讓患者辨出, 雙側(cè)對照。,,④實體覺 患者閉目, 令用單手觸摸常用物品 (鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣), 說出物品 形狀\名稱, 兩手比較。,（二）臨床表現(xiàn),二、感覺障礙的種類,感覺缺失(anesthesia)或感覺減退(hypesthesia)：清醒狀態(tài)下對刺激無反應(yīng)或反應(yīng)減退。 感覺過敏(hyperethesia)：輕微

20、刺激，引起過度疼痛。,感覺異常(paresthesia)：無外界刺激引起異常感覺，如麻木、蟻走感、灼熱感等，常為主觀癥狀，無客觀體征。 感覺倒錯(dysethesia)：對某種刺激感覺錯誤，如冷變熱、觸變痛等。,（二）臨床表現(xiàn),感覺過度(hyperpathia)：在感覺障礙基礎(chǔ)上，對外部刺激閾值培高且反應(yīng)時間延長，因此對輕微刺激的辨別能力減弱。,（二）臨床表現(xiàn),疼痛(pain)：是感覺纖維受刺激的表現(xiàn)，是軀體的防御信號。

21、 局部：單一、局限性 放射性：沿神經(jīng)支配區(qū) 擴散性：跨不同的神經(jīng)支配區(qū) 牽涉性：深部疼痛表現(xiàn)于體表 灼性：含自主神經(jīng)纖維較多的周圍神經(jīng)較為常見。,（二）臨床表現(xiàn),1、單一神經(jīng)型感覺障礙局限于某一周圍神經(jīng)支配區(qū)，如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等受損。各種感覺減退或消失。,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,2、末

22、梢型：四肢對稱性呈手套、襪套樣分布，遠(yuǎn)端重于近端。常伴自主神經(jīng)功能障礙。見于多發(fā)性神經(jīng)病。,3、節(jié)段型：①單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙（后根型）：出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺障礙；可伴有后根放射性疼痛即根性痛，累及前根還可出現(xiàn)節(jié)段性運動障礙；見于一側(cè)脊神經(jīng)病變（如脊髓外中流）。,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,②單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（后根型）：相應(yīng)節(jié)段內(nèi)痛、溫度覺喪失，而觸覺、深感覺保留；見于一側(cè)后角病變（如

23、脊髓空洞癥）；,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,C5、C6,③雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙（前連合性）：表現(xiàn)雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙；見于脊髓中央部病變（如髓內(nèi)腫瘤早期及脊髓空洞癥）。,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,4、脊髓型感覺障礙,①傳導(dǎo)束型：脊髓半切綜合癥（Brown-Sequard syndrome):表現(xiàn)病變平面以下對側(cè)痛溫覺喪失，同側(cè)深感覺喪失及上運動神經(jīng)元癱瘓；見于髓外腫瘤早期、脊髓外傷；,二、

24、感覺障礙的種類,（三）具體類型,②脊髓橫貫性損害：病變平面以下傳導(dǎo)束性全部感覺障礙，伴有截癱或四肢癱 、尿便障礙；見于急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,4、脊髓型感覺障礙,5、腦干型（交叉型）：表現(xiàn)為同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失，并有其它結(jié)構(gòu)損害的癥狀和體征；深感覺和觸覺障礙重于痛溫覺，遠(yuǎn)端重于近端；如小腦后下動脈閉塞所致的延髓背外側(cè)（Wallenberg)綜合癥，病變累及三叉神經(jīng)脊束、

25、脊束核及對側(cè)已交叉的脊髓丘束。,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,6、偏身型：腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等均可導(dǎo)致偏身（包括面部）的感覺減退或缺失，可伴有肢體癱瘓或面舌癱等。一側(cè)腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱；,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,丘腦病變時深感覺重于淺感覺，遠(yuǎn)端重于近端，常伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲癇藥可能緩解；內(nèi)囊受損可伴有三偏。,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,6、偏身

26、型：腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,7、皮質(zhì)型：頂葉皮質(zhì)感覺分析器損害，出現(xiàn)病灶對側(cè)的復(fù)合覺（精細(xì)感覺）障礙，痛溫覺障礙輕；部分區(qū)域則對側(cè)單肢感覺障礙；刺激性病灶，出現(xiàn)局限性感覺性癲癇。,二、感覺障礙的種類,（三）具體類型,8 、癔病性 不符合解剖分布，戲劇性變化，癔病人,小 結(jié),單神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙：單神經(jīng)病末梢型：多神經(jīng)病節(jié)段型：神經(jīng)根、脊髓分離性：脊髓后角或前聯(lián)合傳導(dǎo)束型：

27、脊髓交叉型：橋腦、延髓偏身型：中腦、丘腦、內(nèi)囊單肢型：大腦皮層,反 射 檢 查,,,,,,,,,,,,,,,,,病理反射檢查方法,,,4. 腦膜刺激征(腦膜、神經(jīng)根受激惹),頸項強直Kernig SignBrudzinski Sign,,,屈頸試驗：患者仰臥位，檢查者拖患者枕部并使其頭部前屈而表現(xiàn)出不同程度的頸部強直，被動屈頸受限，稱為頸強直。但需要排除頸椎病。,正常人屈頸時下頦可觸及胸骨柄，部分老年人及肥胖者除外。,Ker

28、nig Sign,患者仰臥位，下肢于髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者于膝關(guān)節(jié)處試行伸直小腿，如伸直受限并出現(xiàn)疼痛，大小腿間夾角小于135度，為陽性。如頸強（+）而克氏征（-）。見于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝等。,Brudzinski Sign,患者仰臥屈頸時出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲，一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲位，檢查者使該側(cè)下肢向腹部屈曲，對側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲，為陽性。,● 腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等?！?頸椎病變等。,腦膜刺激征陽性,臨 床 意 義