臨床血液流變學(xué)檢測及質(zhì)控

1、臨床血液流變學(xué)檢測及質(zhì)控,武漢大學(xué)人民醫(yī)院 謝忠明,前言血液流變學(xué)研究內(nèi)容（兩方面）動(dòng)力學(xué)內(nèi)容（壓力，阻力，血流量等）流變學(xué)內(nèi)容（血粘度，壓積，細(xì)胞變形，膜分子結(jié) 構(gòu)，基因調(diào)控等）,前 言,血液流變學(xué)研究層面（三個(gè)） 臨床血液流變學(xué)（宏觀，開展較多，較早） 細(xì)胞流變學(xué)（微觀，正在開展） 分子流變學(xué)（微觀，逐步涉及）,流變學(xué)研究前景 Ditenfass：流變學(xué)的研究將會(huì)同細(xì)菌學(xué)，微生物學(xué)之于我們一樣，其發(fā)展是不言而喻

2、，前景廣闊。,前 言,一 幾個(gè)基本概念,層流和黏度 層流流體有內(nèi)摩擦力存在，用黏度衡量其大小。全血，血漿，血清都是有粘性的液體，其粘性大小通常用黏度來表達(dá)牛頓流體和非牛頓流體 流體的黏度不隨切變率或切變應(yīng)力的變化而變化者為牛頓流體，如正常人血漿，血清；流體的黏度隨切變率或切變應(yīng)力的變化而變化者為非牛頓流體，如正常人全血切變率和切變應(yīng)力 外力作用于流體時(shí)的速度梯度變化速率叫切變率；流體的單位面積上發(fā)生的內(nèi)摩擦力的大小叫切變應(yīng)力

3、,二 血液黏度表達(dá)的特點(diǎn) 隨切變率增加黏度變小或隨切變率降低黏度變大（負(fù)相關(guān)性）血液開始流動(dòng)必須滿足切變應(yīng)力域值（屈服應(yīng)力特性）切變率增加到一個(gè)較高水平時(shí)血液黏度不再發(fā)生變化（Casson特性）,三 全血粘度的檢測及意義檢測方法 選擇錐板式黏度計(jì)報(bào)告指標(biāo) 表觀黏度（10/s，60/s，150/s）還原黏度（10/s，60/s，150/s）,表觀黏度與還原黏度的關(guān)系 全血黏度高，還原黏度高，說明血黏度大，與紅細(xì)胞

4、流變性質(zhì)有關(guān)全血黏度高，還原黏度正常，是壓積增高引起，紅細(xì)胞自身無異常 全血黏度正常，還原黏度高，可能是壓積降低引起全血黏度正常，還原黏度正常，血液粘滯性正常,全血粘度的檢測及意義,臨床作用,增加了人們對高黏度影響心腦血管缺血重要性的認(rèn)識高黏度在止血和血栓形成中的作用對臨床醫(yī)學(xué)的主要貢獻(xiàn)：血粘度異常（高，低）綜合征對缺血性和出血性腦卒中的鑒別診斷作用,全血粘度的檢測及意義,四 血漿黏度的檢測及意義檢測方法：毛細(xì)管黏度計(jì)或

5、錐板式粘度計(jì)報(bào)告指標(biāo)：血漿黏度臨床意義：血漿黏度升高可以引起全血黏度升高血漿高黏度綜合征：（1）巨球蛋白增高型高黏征；（2）纖維蛋白原增高型高黏征；（3）免疫球蛋白增高型高黏征；（4）核酸增多型高黏征等,五 紅細(xì)胞壓積的檢測及意義檢測方法： 溫氏法； 血球儀法報(bào)告指標(biāo)：小數(shù)報(bào)告法；百分?jǐn)?shù)法臨床作用：是影響全血黏度的直接的重要因素，是高黏征的一種類型對壓積增高性疾病的診斷作用對壓積降低性疾病的診斷作用,六 動(dòng)態(tài)血沉

6、的檢測和意義檢測方法：動(dòng)態(tài)血沉儀法報(bào)告指標(biāo)：1 紅細(xì)胞沉降率；2 最大沉降時(shí)間；3 最大沉降速度；4 血沉方程K值,動(dòng)態(tài)血沉的檢測和意義,臨床作用觀察結(jié)核和風(fēng)濕熱病情的動(dòng)態(tài)變化某些疾病的鑒別診斷：急性炎癥前期速降；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，紅斑狼瘡中期速降；良性腫瘤，緩解期結(jié)核及心血管疾病呈緩降型。速降型表示疾病處于活動(dòng)期，或有合并癥,血沉方程K值與血沉的關(guān)系,血沉快，血沉方程K值大，說明血沉肯定快，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集增加血沉快，血沉方程

7、K值正常，說明血沉快由壓積降低所致，實(shí)際血沉并不快血沉正常，血沉方程K值大，說明血沉肯定快。K值大是由于壓積高使紅細(xì)胞沉降慢所引起血沉正常，血沉方程K值正常，說明血沉正常，紅細(xì)胞聚集不高,動(dòng)態(tài)血沉的檢測和意義,七 紅細(xì)胞變形性檢測及意義檢測方法：1 黏性測量法；2 微濾篩法；3 激光衍射法報(bào)告指標(biāo)：Tk值；濾過百分率；變形指數(shù),臨床作用是調(diào)節(jié)血黏度的主要因素影響紅細(xì)胞的釋放和壽命是保證微循環(huán)有效灌注的重要因素有助于

8、闡明許多疾病的病因機(jī)制，如溶貧，缺鐵性貧血，瘧疾等有助于闡明藥物作用機(jī)制及疾病的防治,紅細(xì)胞變形性檢測及意義,八 紅細(xì)胞聚集性檢測及意義,檢測方法：黏度測量法（國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)認(rèn)可）報(bào)告指標(biāo)：紅細(xì)胞聚集率（%）,臨床作用,引起紅細(xì)胞聚集的病理因素 紅細(xì)胞表面粘性物質(zhì)增多；紅細(xì)胞表面負(fù)電荷減少；紅細(xì)胞之間的長鏈高分子增多對急性心肌梗死的輔助診斷作用 正常狀態(tài)50/s可使紅細(xì)胞之間的聚集解散，急性心肌梗死500/s卻不能使紅細(xì)胞

9、之間的聚集解散惡性腫瘤及是否轉(zhuǎn)移的判斷 惡性腫瘤紅細(xì)胞聚集增加，有轉(zhuǎn)移者紅細(xì)胞聚集指數(shù)高且持續(xù)時(shí)間長,紅細(xì)胞聚集性檢測及意義,九 血液流變性異常的糾正克服不良生活習(xí)慣：（1）戒煙；（2）合理膳食，忌高脂，高糖，高膽固醇；（3）適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉；（4）早期控制高血壓，高血糖，高血脂,血液稀釋治療等容稀釋： 增加切應(yīng)力，降低血黏度，稀釋時(shí)壓積控制在30%--40%；稀釋液選擇，膠體稀釋液好治療對象 ：多用于急性心肌梗死，腦梗死，

10、周圍血管病，真性紅細(xì)胞增多癥，肺心病等禁忌癥：（1）高熱，高血壓和瓣膜損傷時(shí)；（2）冠狀血管機(jī)能不全；（3）肺部疾病，全身明顯缺氧時(shí),血液流變性異常的糾正,血漿過濾療法,將血漿中過多的高分子蛋白質(zhì)去掉，以降低血漿黏度治療冷球蛋白血癥，雷諾氏癥及外周血管阻塞性疾病，研究認(rèn)為其對雷諾氏癥療效較好,血液流變性異常的糾正,藥物治療降纖：蛇毒制劑，鏈激酶，尿激酶等改善紅細(xì)胞變形性：甲氧芘丁苯，氟苯桂嗪，己酮可可堿，ATP, CoA,

11、高壓氧等抗紅細(xì)胞和血小板聚集藥物：阿斯匹林，潘生丁，肝素，華法令，低分子右旋糖酐,血液流變性異常的糾正,血液流變性異常的糾正,中藥治療中藥降粘：如丹參，益母草，郁金，桃仁，紅花，川芎，當(dāng)歸，水蛭，赤芍，桂枝等中藥改善紅細(xì)胞變形性：如丹參，川芎，當(dāng)歸，紅花，桂枝，654-2等中藥降低紅細(xì)胞聚集性：如桃仁，郁金，紅花，益母草，丹參，川芎等,十 血液流變學(xué)檢測的質(zhì)量控制 源自臨床醫(yī)生的質(zhì)控問題 源自臨床護(hù)

12、士的質(zhì)控問題 源自臨床檢驗(yàn)科的質(zhì)控問題,源自臨床醫(yī)生的質(zhì)量控制,源自臨床醫(yī)生的質(zhì)控問題應(yīng)明確檢查目的，如體檢、初診、療效監(jiān)測、預(yù)后評估等，使檢驗(yàn)人員心中有數(shù)；醫(yī)生通過交流，消除受檢者心理緊張；囑健康體檢者停用保健藥品，忌煙忌酒 ；確定初診患者的用藥和治療情況；不定期反饋檢測數(shù)據(jù)的效果評價(jià)，并對檢驗(yàn)科提出合理化建議,源自臨床醫(yī)生的質(zhì)量控制,囑受檢者抽血前12小時(shí)禁食海鮮、高脂類食物如禽畜肉類； 囑患者檢查前3天禁用

13、各種藥物，包括溶栓抗凝藥物、降脂藥物和活血化瘀類中藥、阿司匹林制劑，治療腹瀉藥和減肥類藥物等；晚上注意休息好，采血一般應(yīng)在清晨且空腹進(jìn)行；應(yīng)避免經(jīng)期采血，因女性月經(jīng)期血黏度偏低，,源自臨床護(hù)士的質(zhì)量控制,源自臨床護(hù)士的質(zhì)控問題執(zhí)行有關(guān)醫(yī)囑；正確選擇抗凝管及抗凝劑，肝素或EDTA抗凝；正確選擇針頭（ ⒏號 ）；取坐位，選擇肘靜脈抽血；正確應(yīng)用止血帶：采血時(shí)應(yīng)盡可能減少壓脈帶對血管的壓力，盡可能縮短血管受壓的時(shí)間，采血速度應(yīng)迅速，

14、力求一針見血，以免對紅細(xì)胞造成損傷；,源自臨床護(hù)士的質(zhì)量控制,正確混合標(biāo)本：取下針頭，將血沿管壁緩緩注入，混勻時(shí)輕輕用手握住試管中部搓動(dòng)或沿桌面作圓周運(yùn)動(dòng)，以保證不發(fā)生凝集和溶血； 標(biāo)本保存：血標(biāo)本離體后應(yīng)密閉，在室溫18～25℃左右放置，一般認(rèn)為室溫放置lh～4h穩(wěn)定，時(shí)間過長會(huì)造成血碳酸分解，二氧化碳分壓下降，pH值改變而使血液黏度增高，超過6h明顯影響檢驗(yàn)結(jié)果。特殊情況必須延長存放時(shí)間的，可將血樣放入4℃冰箱內(nèi)，但不超過12h。

15、血標(biāo)本不可冰凍保存，否則將發(fā)生嚴(yán)重溶血；,源自臨床護(hù)士的質(zhì)量控制,送檢時(shí)間：采集標(biāo)本后20分鐘送檢；輸液患者不抽血，非抽不可者，只能抽另外一側(cè)肘靜脈血；穿刺成功后，立即將壓脈帶放松，放松5S后方可采血，否則將影響血黏度的測定,源自檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制,源自臨床檢驗(yàn)科的質(zhì)控問題門診病人按規(guī)范取樣和處理標(biāo)本（與護(hù)士同）；建立所用儀器當(dāng)?shù)卣⒖挤秶?。廠家儀器中提供的正常參考值，未必是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的正常參考值。各地區(qū)氣候環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方

16、式會(huì)形成人群間的差異，檢測當(dāng)?shù)氐恼⒖贾底鳛闄z測值的比較標(biāo)準(zhǔn)是必要的，參考值按性別，年齡等合理分組。這也是血流變學(xué)指標(biāo)規(guī)范化的要求,源自檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制,定期校標(biāo)：儀器的標(biāo)定是確保檢測準(zhǔn)確性和精確性的關(guān)鍵，雖然儀器在出廠時(shí)已用標(biāo)準(zhǔn)油作為標(biāo)準(zhǔn)物進(jìn)行過標(biāo)定，但使用一段時(shí)間后，由于磨損、磕碰等原因，會(huì)造成檢測精確度降低。因此，在工作中一般每隔一個(gè)月左右就要按儀器規(guī)定程序?qū)x器進(jìn)行一次標(biāo)定，使儀器測定的各切變率的粘度值與標(biāo)準(zhǔn)油的粘度值之間的誤

17、差不超過3%。與此同時(shí)，每隔一個(gè)月左右，對儀器的水平狀態(tài)進(jìn)行一次校正；參加室間質(zhì)評；,源自檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制,堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控（與臨床標(biāo)本一起作）；建議選擇統(tǒng)一質(zhì)控物，因其對各型儀器均適用，有利于開展室間質(zhì)評；部分實(shí)驗(yàn)室采用聚乙二醇6000作為質(zhì)控物進(jìn)行全血粘度的室內(nèi)質(zhì)控。而統(tǒng)一質(zhì)控液具有穩(wěn)定性、均勻性、準(zhǔn)確性，且是水溶性試劑，易于存放、維護(hù)及清洗，對溫度不敏感，還解決了各種血液粘度儀對非牛頓流體檢測數(shù)據(jù)的可比性問題，是衛(wèi)生部規(guī)定的質(zhì)控方法

18、,源自檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制,血標(biāo)本離心：是獲得血漿標(biāo)本的重要環(huán)節(jié)，離心標(biāo)準(zhǔn)是離心力2300g，離心30分鐘。離心力RCF＝11.18×10-6×N2×R。其中11.18×10-6為常數(shù)；N為離心轉(zhuǎn)數(shù)；R為離心半徑正確選擇全血表觀粘度和血漿粘度切變率 應(yīng)該全國統(tǒng)一；注意屈服應(yīng)力和Casson現(xiàn)象,源自檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制,標(biāo)本上機(jī)前處理：因血樣放置一段時(shí)間后，血液中的有形成分會(huì)沉入管底，血漿將位于

19、試管上部，所以臨檢驗(yàn)前必須將血標(biāo)本混勻，混勻時(shí)切記輕輕混勻，同時(shí)觀察有無小凝塊、異物等，以防止堵塞機(jī)器。每天工作完畢應(yīng)用稀釋后的中性清洗劑清洗管道，然后用蒸餾水反復(fù)沖洗數(shù)次，使儀器保持管道通暢，為次日的工作做好充分準(zhǔn)備,源自檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制,測定要求： 血液表觀粘度按切變率由高到低，切變率轉(zhuǎn)換盡可能快速進(jìn)行，但每一測定時(shí)，樣本池都應(yīng)清潔并保持干燥，血樣及血粘度計(jì)都應(yīng)保持恒溫。實(shí)驗(yàn)人員打開儀器開關(guān)后，預(yù)熱10～15min,使儀器

20、溫度上升至37℃方可開始測試。對于血樣的溫度應(yīng)控制在37±0.5℃以內(nèi)。若在冬天血樣不能立即進(jìn)行測定，則應(yīng)將其放入37℃水浴箱內(nèi)保存，以免溫度過低導(dǎo)致其測定的粘度值偏高。,源自檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制,對于半自動(dòng)血液流變儀，手工加樣要注意：一是加樣量要準(zhǔn)確，全血或血漿均為1ml；二是加樣時(shí)盡可能沿著錐板側(cè)壁緩慢加入，切記不能有氣泡。關(guān)機(jī)前，先清洗三次，均用去離子水(禁用自來水，用其使用后產(chǎn)生水垢，沖洗時(shí)易堵塞管道，影響儀器正常使用)再

21、洗液灌注一次認(rèn)真做好交叉項(xiàng)目（纖維蛋白原，紅細(xì)胞壓積等）的測試或移植；注意平行檢查項(xiàng)目的橫向分析,,源自檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制,定期儀器保養(yǎng)：建立儀器日維護(hù)、周維護(hù)和月維護(hù)等工作責(zé)任制，日常維護(hù)內(nèi)容包括儀器溫度記錄、吸樣針有無堵塞、測試的錐板內(nèi)有無凝塊及雜質(zhì)、自動(dòng)清洗裝置管有無老化、斷裂等。定期保養(yǎng)由廠家工程師維護(hù)，粘度計(jì)測量的準(zhǔn)確度及重復(fù)值至少半年復(fù)檢一次。儀器周圍環(huán)境應(yīng)始終保持干凈無塵、無強(qiáng)磁場干擾、無腐蝕物質(zhì)等；異常結(jié)果必須與臨床