2016年三季度院感質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)pdca

1、20162016年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)一、工作計(jì)劃（一、工作計(jì)劃（P）：）：根據(jù)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，進(jìn)一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復(fù)審的要求，相關(guān)指標(biāo)控制如下：1.手衛(wèi)生依從性60%，且正確率應(yīng)該≥60%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；2.住院患者抗菌藥物使用率≤60%

2、；門診抗菌藥物使用率≤20%；3.二級(jí)醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，I類手術(shù)切口感染率≤0.5%；4.4.I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率50%；6.每季度進(jìn)行一次“科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及考核”，通報(bào)上季度院感檢查情況，科室全體醫(yī)護(hù)每季度開“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)”會(huì)議。二、實(shí)施（二、實(shí)施（D）：）：1.加強(qiáng)培訓(xùn)、增強(qiáng)意識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，提高主動(dòng)參與管理的意識(shí)；培訓(xùn)形式分為醫(yī)院集中培訓(xùn)、科室組織培訓(xùn)等形式，通過培訓(xùn)加強(qiáng)院感相關(guān)意識(shí)；

3、2.明確職責(zé)、細(xì)化管理：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組三級(jí)管理，各司其職，落實(shí)本科室、本崗位各自職責(zé)；3.科主任、院感醫(yī)生督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導(dǎo)對(duì)院感病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、防控，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例的上報(bào)、監(jiān)測(cè)流行趨勢(shì)，督促抗生素的合理應(yīng)用，監(jiān)測(cè)耐藥菌情況，加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等制度的落實(shí)；4.院感醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊(cè)、工作手冊(cè)，及時(shí)、按時(shí)完成本職工作，及

4、時(shí)完成工作手冊(cè)的書寫，對(duì)院感管理會(huì)議、培訓(xùn)記錄進(jìn)行記錄。對(duì)職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動(dòng)等相關(guān)工作及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、登記、管理；5.臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用原則并合理使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)院感應(yīng)及時(shí)上報(bào)并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)與銳器傷處理知識(shí)，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（三、檢查（C）：（二季度））：（二季度）1.1.

5、手衛(wèi)生依從性為53.03%、正確性68.57%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為：52%、53.85%，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為53.65%、77.27%。2.2.住院患者抗生素使用率67.31%（7、8、9月份分別為：66.67%、62.51%、62.71%），門診抗生素使用率18.81%（7、8、9月份分別為：19.81%、19.57%、16.48%）。3.3.I類切口預(yù)防性抗生素使用率59.49%，其中≤48h的16例（占

6、比：34%），48h的31例（占比：66%）；預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81.4%。4.4.醫(yī)院感染發(fā)生率：4.04%，I類切口感染率：2.53%；手術(shù)部位感染率4.85%；5.5.（治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率：39.7%；送檢結(jié)果陽性率：44%；其中全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金020406080100120預(yù)防性抗生素使用率（%）平均

7、使用時(shí)限（小時(shí)）一、二代頭孢使用率（%）7月份50101.561.58月份55.681.687.59月份52.27492.9I類切口預(yù)防性用藥情況物傳播的一個(gè)重要途徑。肉眼不臟的情況下也需要進(jìn)行手衛(wèi)生，但可以選擇速干手消毒劑執(zhí)行。還一點(diǎn)就是覺得保護(hù)“自己”比保護(hù)別人重要。要求嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的洗手指征（“兩前三后”）。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還是“速干手消毒劑消毒雙手”。根據(jù)相關(guān)要求：根據(jù)相關(guān)要求：手衛(wèi)生依從性60%，正確性60%。

8、手衛(wèi)生知曉率應(yīng)該為100%！(2).(2).住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進(jìn)：住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進(jìn)：0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%門診抗生素使用率住院抗生素使用率7月份19.81%66.67%8月份19.57%62.50%9月份16.48%62.71%三季度抗生素使用情況三季度抗生素相關(guān)情況，已在《9月份抗生素使用PDCA》中進(jìn)行了詳細(xì)分析，就不再復(fù)述。9月份相較7、8月份情況有所改進(jìn)

9、，只有1位醫(yī)生不達(dá)標(biāo)。三季度相較二季度情況有所改善，住院及門診抗生素使用率均有所改善，但需進(jìn)一步控制并達(dá)標(biāo)。(3).I(3).I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況：類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況：院感科統(tǒng)計(jì)：I類切口預(yù)防性抗生素使用率59.49%，其中≤48h的16例（占比：34%），48h的31例（占比：66%）；預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81.4%。1.1.79月預(yù)防性用藥比率基本持平，較上

10、季度情況相差無幾，無明顯改進(jìn)。據(jù)“I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比率不超過50%”的目標(biāo)還有一定距離。目前I類切口手術(shù)中，普外手術(shù)（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術(shù)中的取內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)基本不再使用抗生素治療。這類手術(shù)感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時(shí)無明顯增加。預(yù)防性用藥的主要對(duì)象還是閉合性骨折手術(shù)，所以要想有進(jìn)一步改進(jìn)有一定難度。（本科統(tǒng)計(jì)的與院感科統(tǒng)計(jì)的“I類切口圍術(shù)期抗生素使用率”有出入，可能為部分預(yù)防用藥劃分為治療性用藥的情況。）2.92.9