紅細(xì)胞檢驗的臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)大專班

1、紅細(xì)胞檢驗的臨床應(yīng)用,第一節(jié) 貧血的分類和診斷,定義,貧血是一種癥狀，指外周血液中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度（Hb）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞比容（HCT）低于患者同年齡組、同性別和同地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。 在平原地區(qū)，有以下情況可診斷貧血：男性Hb＜120g/L，RBC ＜4.5×1012/L或HCT＜0.42女性Hb＜110g/L，RBC ＜4.0×1012/L或HCT＜0.37孕婦Hb＜ 100g /L

2、,貧血的臨床表現(xiàn)(1),一般臨床表現(xiàn)：疲乏無力、軟弱困倦是最常見和最早出現(xiàn)的癥狀 ，皮膚粘膜蒼白是最主要的體征。心血管系統(tǒng)：心悸、氣促，活動后表現(xiàn)更加明顯。嚴(yán)重貧血患者可出現(xiàn)心絞痛、心臟擴大、心力衰竭。消化系統(tǒng)：食欲減退、腹脹、惡心。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、耳鳴、注意力不集中、嗜睡。,貧血的臨床表現(xiàn)(2),生殖系統(tǒng)表現(xiàn)：女性可月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，男性偶可性功能減退。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重貧血者可有輕度蛋白尿和腎臟濃縮功能減退（夜尿

3、增多）。其他癥狀：低熱、創(chuàng)口愈合緩慢等。 決定于貧血的程度、貧血發(fā)生的快慢、患者的年齡、 基礎(chǔ)疾病、 心腦血管的代償能力,一 貧血的分類,（一）根據(jù)外周血紅細(xì)胞的檢查結(jié)果 1。根據(jù)MCV、MCH、MCHC 對貧血的形態(tài)學(xué)分類類型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC 疾病 正常細(xì)胞性貧

4、血 80-100 27-34 0.32-0.36 溶貧、再障大細(xì)胞性貧血 >100 >34 0.32-0.36 巨幼貧單純小細(xì)胞性貧血 <80 <26 0.32-0.36 感染、中毒小細(xì)胞低色素性貧血 <80 <2

5、6 <0.32 缺鐵性貧血、 海洋性貧血,,（二）根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機制分類一.紅細(xì)胞生成減少 (一)骨髓干細(xì)胞增殖與分化異常 AA,MDS ，白血病 (二

6、)紅系祖細(xì)胞或前體細(xì)胞增殖與分化異常 純紅再障、慢 性腎衰竭貧血、內(nèi)分泌性貧血（三）DNA合成障礙 巨幼細(xì)胞性貧血、先天性或獲得性嘌 呤代謝異常（四）血紅蛋白合成障礙 缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血（五）紅細(xì)胞生成調(diào)節(jié)異常 低氧親和性血紅蛋白?。┎荒芊诸惢蚨喾N機制 慢性疾病性貧血、骨髓病性貧血、 營養(yǎng)缺乏性貧血,,二. 紅細(xì)胞破壞增多 （一）

7、紅細(xì)胞內(nèi)在異常 1. 膜缺陷 遺傳性球形細(xì)胞增多癥， 遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥 2. 酶缺陷 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷、丙酮酸激酶缺陷 3. 珠蛋白生成異常 鐮形細(xì)胞貧血、不穩(wěn)定血紅蛋白病 4. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 (二)紅細(xì)胞外在異常免疫性 自身免疫性溶血性貧血新生兒溶血癥、藥物機械性 DIC、行軍性血紅蛋白尿化學(xué)與物理 苯或大面積燒傷感染 瘧疾、蛇毒單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進

8、 脾功能亢進三. 紅細(xì)胞丟失 急、慢性失血性貧血,(三)按骨髓增生情況分類 類型 疾病增生性貧血 溶血型貧血,失血性貧血,缺鐵性貧血 增生不良性貧血 再生障礙性貧血,純紅再障骨髓紅系成熟障礙 巨幼細(xì)胞貧血(核發(fā)育障礙) (無效生成) 慢性病性貧血 珠蛋白生成障

9、礙性貧血(Hb合成障礙) 骨髓增生異常綜合征(核發(fā)育及Hb合 成均有障礙) 鐵粒幼細(xì)胞貧血(Hb合成障礙),,,,,（四） 根據(jù)紅細(xì)胞MCV和RDW紅細(xì)胞形態(tài) RDW和MCV 疾病 正細(xì)胞均一性

10、 RDW 正常, MCV 正常 遺傳性球型紅細(xì)胞增多 癥,急性失血,肝硬化和尿毒癥 大細(xì)胞均一性 RDW

11、 正常, MCV↑ 再障，MDS小細(xì)胞均一性 RDW 正常, MCV ↓ 輕型地中海貧血細(xì)胞正細(xì)胞不均一性 RDW ↑, MCV正常 早期造血物資缺乏，骨髓纖 維化，

12、 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 小細(xì)胞不均一性 RDW ↑, MCV ↓ 缺鐵性貧血， HbH病，RBC碎片大細(xì)胞不均一性 RDW ↑, MCV ↑ 巨幼細(xì)胞性貧血 ，自身免疫性溶血,（五）常見紅細(xì)胞形態(tài):紅細(xì)胞大小不均 鋸齒形紅細(xì)胞

13、成熟紅細(xì)胞染色異常 棘形紅細(xì)胞異形紅細(xì)胞:淚滴形 碎裂紅細(xì)胞靶形紅細(xì)胞 嗜多色形紅細(xì)胞鐮形紅細(xì)胞 嗜堿性點彩紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞 豪-周小體橢圓形紅細(xì)胞 卡波環(huán) 口型紅細(xì)胞

14、 紅細(xì)胞緡錢狀形成,,紅細(xì)胞形態(tài)改變,(1)紅細(xì)胞大小的異常 正常紅細(xì)胞 小紅細(xì)胞 大紅細(xì)胞 巨紅細(xì)胞,,球形 橢圓形 口形 淚滴形

15、 棘形,(2) 紅細(xì)胞形態(tài)異常,,,(2) 紅細(xì)胞形態(tài)異常,靶形 鐮形 裂細(xì)胞 紅細(xì)胞緡錢狀排列,(3)紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常,,嗜堿性點彩 Howell-Jolly body Cabot ring,二.貧血的診斷診斷包括:①是否

16、有貧血②貧血的程度③貧血的原因和類型,,（一）貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（海平面）成人： 男 女血紅蛋白(g/L) 1月 Hb4月 Hb<100g/L， 6月～6歲 Hb<110g/L,,（二）貧血程度分級分級 Hb(g/L) 癥狀輕度 正常低限-91 輕微中度 9

17、0-61 體力勞動后心慌氣短重度 60-31 休息時感心慌氣短極重度 ≦30 常合并貧血性心臟病,,,,,貧血的診斷過程明確病因和性質(zhì) 病史、體檢、實驗室檢查 綜合分析 小細(xì)胞低色素性貧血 正常細(xì)胞性貧血 大細(xì)胞性貧血,,,第二節(jié) 造血功能障礙性貧血 中的應(yīng)用,一. 再生障礙性貧血,定義:再生障礙性貧血(AA)簡稱再

18、障,是一組由化學(xué),物理,生物因素及不明原因所致的骨髓干細(xì)胞功能障礙及造血微環(huán)境損傷,造血紅骨髓被脂肪組織所替代,從而造成外周血中全血細(xì)胞減少的一類貧血。,先天性(Fanconi貧血)和獲得性(原發(fā)性和繼發(fā)性)繼發(fā)性再障的常見原因如下:1.化學(xué)因素 與劑量有關(guān)---苯,細(xì)胞毒性藥物 與劑量關(guān)系不大---氯霉素2.物理因素 X線, γ射線, 放射性同位素等3.感染因素 肝炎病毒，EB病毒，微小病毒等。4.內(nèi)分泌因素

19、 腺腦垂體功能減退癥,,分類:,發(fā)病機制,造血干細(xì)胞缺乏 細(xì)胞成熟過程 造血微環(huán)境損傷 免疫機制 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞活化，造血負(fù)調(diào)控因子水平增高,細(xì)胞成熟過程,原始細(xì)胞,早幼細(xì)胞,中幼細(xì)胞,成熟細(xì)胞,臨床表現(xiàn):,全血細(xì)胞減少(貧血,出血,感染), 通常無肝脾,淋巴結(jié)腫大.分型急性型（重型再障Ⅰ型）:起病急,病情重,貧血↑，感染↑,出血↑慢性型: 起病緩慢，病情較平穩(wěn)，貧血,感染,出血輕，若轉(zhuǎn)為急性型則稱重型再障

20、Ⅱ型,檢驗 急性再障 慢性再障血象 全血細(xì)胞嚴(yán)重減少 全血細(xì)胞減少 較輕, RET<1%(<15×109 / L) RET ﹥1% 中性粒細(xì)胞<0.5×109 / L 中性粒細(xì)胞﹥0.5×109 / L

21、 PLT <20×109 / L PLT ﹥20×109 / L 骨髓象 增生明顯減低， 增生減低，可 非造血細(xì)胞↑ 有增生灶骨髓活檢 造血組織顯著減少 造血組織減少 脂肪組織顯著增多 脂肪組織增多,,,,,檢驗1 血象,全血細(xì)胞減少為特征：貧血為正常細(xì)

22、胞性，RET減少；白細(xì)胞中以N較少為主，L相對增多；血小板減少,檢驗2 骨髓涂片外觀,骨髓液稀薄，脂肪滴增多,檢驗2 骨髓像,增生低下，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞（淋巴、漿、肥大細(xì)胞）比例增高,檢驗2 骨髓像,骨髓小?？仗?，成空網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其中造血細(xì)胞減少,檢驗3 骨髓活檢,,,N,AA,,,,,,再生障礙性貧血 aplastic anemia：骨髓脂肪組織明顯增多，三系造血細(xì)胞顯著減少。,,診斷標(biāo)準(zhǔn):全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅絕對值減少

23、,肝脾、淋巴結(jié)一般不大,骨髓至少一個部位增生減低除外其它疾病,一般抗貧血藥物治療無效.鑒別診斷: 陣發(fā)行睡眠性血紅蛋白尿;骨髓增生異常綜合征;低增生性白血病;原發(fā)性骨髓纖維化,二.再生障礙危象,多種原因所致的骨髓造血功能急性停滯病因:病毒感染,藥物 臨床表現(xiàn)： 紅系造血停滯 突然貧血或原有貧血突然加重 三系停滯：發(fā)熱、出血,,檢驗血象 RBC、RET減少，WBC、PLT下降骨髓象

24、: 正常幼紅細(xì)胞難見，可見巨大原始紅細(xì)胞, 反應(yīng)性異形淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增多.診斷 根據(jù)病史、用藥史、血象、骨髓像、治療轉(zhuǎn)歸,純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,是以骨髓單純紅細(xì)胞系統(tǒng)造血障礙為特征的一組異質(zhì)性疾病。骨髓中幼紅細(xì)胞顯著減少，粒系、巨核系增生正常分為:先天性 獲得性：免疫介導(dǎo)：T細(xì)胞-----BFU-E和CFU-E免疫損傷，

25、 常合并胸腺瘤； 藥物相關(guān)性； 病毒相關(guān)性,,臨床表現(xiàn) 貧血，緩慢進展檢驗 1.血象 正細(xì)胞性貧血，RET減少 2.骨髓象 增生活躍,紅系顯著減少（<3～5％），粒、巨核系比例正常；三系細(xì)胞形態(tài)正常，無病態(tài)造血 3.骨髓祖

26、細(xì)胞培養(yǎng) BFU-E和CFU-E 減少,,骨髓的造血細(xì)胞所占比例正常，但紅系所占比例減少。粒細(xì)胞系與巨核細(xì)胞系基本正常。,診斷,臨床表現(xiàn)：貧血，無發(fā)熱、出血，肝脾腫大血象：正細(xì)胞性貧血，RET減少或缺如，WBC、PLT正常；骨髓像；增生活躍,紅系顯著減少，粒、巨核系比例正常，三系細(xì)胞形態(tài)正常，無病態(tài)造血；排除溶血；尋找原發(fā)病因：胸腺瘤，CLL，免疫性疾??；用藥史,第三節(jié) 鐵代謝障礙性貧血,,鐵缺乏：缺鐵性貧血鐵代謝

27、障礙：鐵粒幼細(xì)胞性貧血、慢性疾病性貧血、血色病等,一. 缺鐵性貧血,原因 攝入不足:膳食不夠,需要增加,吸收障礙 鐵丟失過多:月經(jīng),消化道疾?。儭⒛[瘤、寄生蟲）、泌尿系出血,臨床表現(xiàn),貧血含鐵酶活性下降：口角炎、舌炎、毛發(fā)干燥、反甲、異食癖原發(fā)病,,[血象]小細(xì)胞低色素性貧血，MCV、MCH、MCHC降低，紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴大,[骨髓象],(1)增生明顯活躍。(2)粒紅比值減低。(3)紅細(xì)胞系明顯增生

28、, 以中、晚幼紅細(xì)胞為主。幼紅細(xì)胞體積小，邊緣不規(guī)整。胞核小而致密，胞漿量少，因血紅蛋白合成不足而著色偏堿。成熟紅細(xì)胞體積小，中心淡染區(qū)擴大，嚴(yán)重時可呈環(huán)狀紅細(xì)胞。易見嗜多色性紅細(xì)胞。(4)粒細(xì)胞系相對減少。但各階段比例及細(xì)胞形態(tài)大致正常。(5)巨核細(xì)胞系正常,,[鐵代謝的檢測指標(biāo)](一)骨髓可染鐵 是指細(xì)胞外鐵,以含鐵血黃素形式存在,骨髓標(biāo)本用普魯士藍(lán)染色后可見藍(lán)色小珠粒和塊狀物,是檢查骨髓中貯存鐵最有效和簡便的方

29、法,可代表全身貯存鐵的情況,,+ ++ +++ ++++,鐵染色細(xì)胞外鐵：鐵蛋白和含鐵血黃素,鐵粒幼細(xì)胞 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,細(xì)胞內(nèi)鐵：幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵粒,(二)血清鐵 是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵,是測定機體鐵含量的一種方法,只代表血漿鐵的暫時平衡壯態(tài),不夠準(zhǔn)確.（三）鐵蛋白

30、 反映體內(nèi)儲存鐵的情況，是診斷缺鐵性貧血的敏感指標(biāo)(四)總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 總鐵結(jié)合力是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合后鐵的總量(能與100ml血清中全部轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的最大鐵量),血清鐵在總鐵結(jié)合力中所占的比值稱為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度,它比血清鐵和總鐵結(jié)合力更敏感.,,(四)紅細(xì)胞游離原卟啉 血紅蛋白 珠蛋白 亞鐵血紅素

31、 原卟啉 鐵 臨床意義:增高---缺鐵性貧血早期 降低---巨幼貧,紅白血病,,,,,,診斷與鑒別診斷1.診斷 分為貯鐵缺乏,缺鐵性紅細(xì)胞生成及缺鐵性貧血(1)貯鐵缺乏 --- 血清鐵蛋白0.9umol/L, 或 F

32、EP/Hb>4.5ug/gHb ---骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失,鐵粒幼細(xì)胞 <0.15,,(3)缺鐵性貧血 ---小細(xì)胞低色素貧血(√) ---有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)(以下任何兩條) ---血清鐵64.44umol/L ---轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度0.9umol/L, 或 FEP/Hb>4.5ug/gHb ---血清鐵蛋白<14ug/L ---鐵劑治療有效.,,鑒別診斷:

33、珠蛋白生成障礙性貧血慢性系統(tǒng)性疾病貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血,,,二.鐵粒幼細(xì)胞性貧血 在血紅素合成過程中任何一個步驟發(fā)生障礙時,鐵不能與原卟啉螯合而積聚在線粒體內(nèi),鐵因應(yīng)用不良而引起貧血.線粒體在幼紅細(xì)胞圍核排列,經(jīng)鐵染色可形成環(huán)行鐵粒幼細(xì)胞.分為遺傳性與獲得性獲得性:原發(fā)性和繼發(fā)性(藥物,其他疾病),,檢驗1.血象 紅細(xì)胞偏小,大小不一,低色素或正色素,可出現(xiàn)兩種細(xì)胞群,呈雙相性改變.2.骨髓象

34、 紅系明顯增生,有些伴巨幼樣改變.骨髓鐵染色細(xì)胞外鐵增多,鐵粒幼細(xì)胞明顯增多,環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞常占幼紅細(xì)胞15%以上.3.鐵代謝 血清鐵↑,總鐵結(jié)合力↓,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↑ ↑ ,血清鐵蛋白↑ ,紅細(xì)胞游離原卟啉↑,,,,缺鐵性貧血檢查項目的選擇和應(yīng)用 缺鐵性貧血 鐵粒幼 珠蛋白生成 慢性炎癥貧血

35、 細(xì)胞性貧血 障礙性貧血 病因 鐵缺乏 鐵失利用 Hb異常 缺鐵或鐵失利用網(wǎng)織紅細(xì)胞 正?；?↑ 正?；颉?略↑ 或正常 正常血清鐵蛋白 ↓ ↑ ↑ 正常或

36、↑血清鐵 ↓ ↑ ↑ ↓總鐵結(jié)合力 ↑ ↓ 正常 ↓未飽和鐵結(jié)合力↑ ↓ ↓

37、 ↓轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓ ↑ ↑ 正常骨髓外鐵 ↓ ↑ ↑ ↓鐵粒幼細(xì)胞數(shù) ↓ 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15% ↑

38、 ↓,,,,第四節(jié) 巨幼細(xì)胞性貧血 是由于VitB12和（或）葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。,,紅細(xì)胞核苷酸代謝,維生素B12和葉酸的代謝1.維生素B12: 來自食物，肉類、蛋類、牛奶及海洋生物中含量豐富。在胃內(nèi)經(jīng)胃酸和胃蛋白酶作用而分離出來，進入十二指腸，與胃底粘膜壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合成復(fù)合體。在回腸末端吸收。是參加核

39、苷酸代謝的重要形式. 2.葉酸:必須靠食物供給，在綠葉蔬菜中、水果、動物肝臟等含量豐富。葉酸不耐熱，過度烹調(diào)可破壞。在空腸近段被吸收。經(jīng)二氫葉酸還原酶作用變?yōu)樗臍淙~酸,轉(zhuǎn)運“一碳團”,參與嘌呤核苷酸代謝,巨幼細(xì)胞貧血的病因,VitB12缺乏攝入不足（素食）、吸收利用障礙（胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、回腸疾病）葉酸缺乏攝入不足、需要量增加、吸收利用障礙（空腸手術(shù)、腸炎）、丟失過多（血液透析）藥物抑制DNA合成：MTX、HU其

40、他原因：先天缺陷,巨幼紅細(xì)胞形成的機制,葉酸 、維生素B12缺乏 DNA合成受阻 細(xì)核不能迅速分裂而增大 RNA和蛋白質(zhì)的合成正常,,核老漿幼,,,貧血一般表現(xiàn) 面色呈檸檬色 牛肉樣舌和鏡面舌 消化系統(tǒng)癥狀 亞急性脊髓聯(lián)合變性,,臨床特征:,大細(xì)胞性貧血(大紅細(xì)胞,

41、巨紅細(xì)胞 MCV↑MCH↑MCHC正常),偶見Howell-Jolly 小體,點彩紅細(xì)胞,中性粒細(xì)胞核右移,血象,骨髓象,有核細(xì)胞增生活躍,紅系明顯,巨幼紅細(xì)胞大于10%.巨幼紅特點 ----胞漿豐富,胞體大于同階段幼紅細(xì)胞 ----核染色較淡,染色質(zhì)較同階段的細(xì)胞細(xì)致,疏松 ----核漿發(fā)育不平衡,幼核老漿 ----可見核畸形或多核巨幼紅細(xì)胞,胞體 (直徑um) 核 染色質(zhì)

42、 核仁 胞漿原巨幼紅細(xì)胞 19-27 圓或橢圓 細(xì)粒狀,均勻似網(wǎng) 2-4個融合 豐富深藍(lán)色

43、 核周淡染早巨幼紅細(xì)胞 13-22 大圓形 部分開始聚集 多無核仁 部分呈灰藍(lán)色中巨幼紅細(xì)胞 10-20 圓形,有2/3核 聚集成塊 無 灰藍(lán)色或淡紅色晚巨幼紅細(xì)胞 10-18 較小,偏一側(cè), 網(wǎng)狀,較粗 無 橘紅色 可多核和核碎裂,,

44、,,,骨髓象,粒細(xì)胞巨變特點 ----細(xì)胞體積較大直徑可達(dá)30um ----胞漿可呈灰藍(lán)色,特異性顆粒減少,可見空泡 ----胞核腫脹,可呈不規(guī)則形或馬蹄形 ----巨多葉核中性粒細(xì)胞（5～9葉）,骨髓象,巨核細(xì)胞 可見分葉過多,胞漿中缺乏顆粒,血小板生成障礙,1、血清和紅細(xì)胞葉酸含量測定：放射性免疫法 核素與葉酸結(jié)合，形成化合物，放射活性與血清或紅細(xì)胞的葉酸含量成比例，檢測其放射活性，

45、與已知標(biāo)準(zhǔn)對照，計算出葉酸量。 降低見于葉酸缺乏，也可見于紅細(xì)胞過度增生所致相對不足如溶貧、骨髓增殖性疾病等2、血清維生素B12含量測定:放射性免疫法 降低見于巨幼貧；升高見于白血病、某些惡性腫瘤,,葉酸和維生素B12的檢驗,,3、放射性B12吸收試驗    受試者口服放射性鈷（57Co或Co）標(biāo)記的B12 0.5微克，同時肌肉注射B12 1000微克，然后測定48小時內(nèi)尿的放射作用。B

46、12吸收正常者48小時內(nèi)能排出攝入放射性鈷的5－40％，B12吸收有缺陷者，如惡性貧血、胃或回腸切除后,尿的放射作用不到5％. 如果吸收較差應(yīng)重復(fù)試驗，在試驗時加用內(nèi)因子與B12同時口服，若排出量轉(zhuǎn)向正常則可將惡性貧血與熱帶性巨幼細(xì)胞性貧血加以鑒別。,診斷性治療,方法：小劑量葉酸或VitB12，7～10天，若4～6天網(wǎng)織紅細(xì)胞增多48h骨髓巨幼紅細(xì)胞形態(tài)恢復(fù)正常,診斷和鑒別診斷,診斷臨床表現(xiàn)：貧血癥狀、消化道癥狀、神經(jīng)系

47、統(tǒng)癥狀實驗室檢查：血象；骨髓象；葉酸、B12測定；血清內(nèi)因子阻斷抗體陽性；放射性B12吸收試驗鑒別診斷急性紅白血?。禾窃旧栃訫DS：糖原陽性，葉酸、VitB12治療無效，染色體檢查其他全血細(xì)胞減少的疾病,定義：紅細(xì)胞生存期縮短，破壞增多，超過了骨髓的代償能力所導(dǎo)致的貧血。,,第五節(jié) 溶血性貧血中的應(yīng)用,(一) 分類 分類 疾病遺傳性(內(nèi)在)

48、 膜缺陷 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥 酶缺陷 糖酵解的酶:丙酮酸激酶缺陷癥 葡萄糖磷酸異構(gòu)酶缺陷癥

49、 磷酸戊糖旁路的酶:G6-PD缺陷癥 核酸代謝的酶:嘧啶5‘-核苷酸酶缺陷癥 血紅蛋白病 地中海貧血 鐮形紅細(xì)胞貧血 不穩(wěn)定血紅蛋白病,,,,,獲得性(外在) 免疫機制 自身免疫溶血性貧血

50、 藥物免疫溶血性貧血 血型不合所致的溶血性貧血 膜缺陷 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 物理因素 燒傷,微血管病性溶血性貧血 行軍性血紅蛋白尿癥 化學(xué)因素 蛇毒,藥物引起的溶血性貧血 感染因素

51、 瘧原蟲,溶血性鏈球菌等 其他 脾功能亢進,,,血管內(nèi)溶血：紅細(xì)胞在血循環(huán)中破壞，血紅蛋白直接釋放入血漿，正常衰老紅細(xì)胞10～20％，見于血型不合輸血、輸入低滲溶液和PNH血管外溶血：由于紅細(xì)胞膜表面的變化，被肝臟和脾臟的巨噬細(xì)胞辨認(rèn)捕捉，在 巨噬細(xì)胞內(nèi)破壞。80～90％正常衰老紅細(xì)胞；遺傳性球形細(xì)胞增多癥、自免溶,(三)溶血的病理生理變化

52、 紅細(xì)胞 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 游離血紅蛋白（結(jié)合珠蛋白） 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 高鐵血紅素白蛋白 腎

53、 鐵、原卟啉、珠蛋白 尿 間接膽紅素血紅蛋白尿 含鐵血黃素尿 肝細(xì)胞攝取 直接膽紅素 尿膽原 腎

54、 血漿 糞膽原 腸 膽道,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(四)溶血性貧血的試驗診斷步驟 確定是否為溶血性貧血 血管內(nèi)或血管外 確定溶血原因或類型,,,確定溶血的存在1.臨床表現(xiàn) 貧血,黃疸,脾腫大;溶血危象2.實驗室檢查:紅細(xì)胞破壞增多的證據(jù)骨髓造血代償性亢進.證明紅細(xì)胞生存時間縮短,有關(guān)RBC破壞的檢查

55、 有關(guān)RBC代償增生的檢查 RBC壽命縮短總膽紅素↑ ↑(間接膽紅素為主) 網(wǎng)織紅↑ 放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞尿膽原↑,糞膽原↑ 嗜多色性RBC↑血清結(jié)合珠蛋白↓ 血中可出現(xiàn)幼稚RBC血清游離Hb↑ 骨髓幼RBC↑ ↑尿隱血試驗陽性 粒/紅↓尿含鐵血黃素陽性異形RBC,破碎RBC↑,,,,,確

56、定溶血的常用實驗室檢查,一.血漿游離血紅蛋白測定多采用鄰甲聯(lián)苯胺法臨床意義:血管內(nèi)溶血時增加.二.血清結(jié)合珠蛋白(Hp)測定醋酸纖維薄膜電泳臨床意義:1.各種溶血性貧血時Hp減少至消失2.肝病,傳染性單核細(xì)胞增多癥和先天性無Hp血癥, Hp減低.三.血漿高鐵血紅素白蛋白測定臨床意義:血管內(nèi)溶血陽性,,血管內(nèi)溶血 血管外溶血病因 獲得性,細(xì)胞外因素 遺傳性, RBC內(nèi)

57、在因素細(xì)胞破壞場所 血管內(nèi) 單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)臨床經(jīng)過 多為急性 多慢性,可有急性溶血危象貧血 較重 較輕,溶血危象時加重黃疸 多較明顯 較輕,溶血危象時加重肝脾腫大 不明顯

58、 多顯著 RBC形態(tài) 多正常,DIC時異常 多見異性型紅細(xì)胞血紅蛋白血癥 重 無或較輕血紅蛋白尿癥 有 一般無結(jié)合珠蛋白 明顯減少

59、 輕度減少或正常含鐵血黃素尿 易見 無或少見脾切除治療 無效 可能有效,,,,,確定是血管內(nèi)溶血還是血管外溶血,1.紅細(xì)胞膜缺陷的有關(guān)檢驗2.紅細(xì)胞酶缺陷的有關(guān)檢驗3.血紅蛋白異常的有關(guān)檢驗4.自身免疫性溶血性貧血的有關(guān)檢驗,,確定溶血性貧血的原因,二. 紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性

60、貧血 原發(fā)性（先天、后天）、繼發(fā)性（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 （三）遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥,,（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,遺傳性溶血病，多呈染色體顯性遺傳。機制：紅細(xì)胞的膜蛋白基因異常,,細(xì)胞膜中有許多蛋白連接形成支架樣的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以支持膜的雙層脂質(zhì)，稱為“膜支架”，對維持紅細(xì)胞的形狀、變形性能及完整性都具有重要的作用。組成膜支架的蛋白成分有：收縮蛋白、錨蛋白、肌動蛋白、以及其他陰離

61、子通道蛋自。收縮蛋白是構(gòu)成膜支架的主要成分，錨蛋白其主要功能是使膜支架蛋自與雙層脂質(zhì)緊密結(jié)合，肌功蛋白和收縮蛋白相連成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以支持雙層脂質(zhì)支架。,HS 發(fā)病機制,機制：膜蛋白基因異常膜脂質(zhì)雙層不穩(wěn)定，磷脂和膽固醉以囊泡形式丟失 膜的丟失使細(xì)胞表面積縮小 表面積與體積比下降 紅細(xì)胞呈球形變。球形紅細(xì)胞與正常的雙凹的圓盤形紅細(xì)胞相比，變形性能明顯下降 很難通過脾臟微循環(huán) 易被阻留而破

62、壞,,,,,,HS 發(fā)病機制,紅細(xì)胞膜支架缺陷常可繼發(fā)細(xì)胞代謝功能的改變，包括細(xì)胞膜通透性的改變導(dǎo)致鈉離子涌入細(xì)胞內(nèi)，血清鈉離子濃度下降又引起細(xì)胞膜Na—K—ATP酶的激活、ATP的水解和糖酵解過程的加速；,脾臟在Hs發(fā)病中的作用,將HS紅細(xì)胞輸入正常人體內(nèi)生存時間明顯縮短，而將正常人的紅細(xì)胞輸入HS患者體內(nèi)其生存時間是正常的，說明紅細(xì)胞本身存在著內(nèi)在缺陷。脾臟已切除的病人體內(nèi)，盡管球形紅細(xì)胞持續(xù)存在，其生存時間接近正常，表明盡管紅細(xì)

63、胞的異常是原發(fā)的，但只有在脾臟內(nèi)異常紅細(xì)胞才會被大量地破壞。,臨床表現(xiàn),貧血、黃疸及脾大是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的三大臨床特征。但因患者的發(fā)病年齡及溶血程度的不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。部分患者在新生兒期即可出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血和高膽紅素血癥，需緊急的血液置換以挽救生命；有些患者因病情極輕可無任何癥狀。,檢驗,血象 小球形紅細(xì)胞>10％, RET↑,,骨髓象 紅系增生活躍紅細(xì)胞滲透脆性試驗 增加 是診斷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥最常用

64、的方法。當(dāng)紅細(xì)胞混懸于不同濃度的氯化鈉低滲溶液時，正常紅細(xì)胞大致于0.4％濃度時開始溶血，0.3％時完全溶血。HS患者的紅細(xì)胞大多于O．50％一O．75％時開始溶血，0.4％時完全溶血。反映紅細(xì)胞表面積與容積的比值,,自身溶血試驗及其糾正試驗將紅細(xì)胞在本人血清中37度無菌溫育48h，由于膜異常引起鈉內(nèi)流增多，ATP消耗過多，引起溶血；加入葡萄糖或ATP可糾正正常紅細(xì)胞溶血一般不超過2％，最多不超過4％，而Hs紅細(xì)胞溶血多達(dá)10％

65、一30％，其至50％酶缺乏性溶血性貧血疾病也陽性酸化甘油溶血試驗當(dāng)甘油存在于低滲鹽水中時，可阻止水快速進入細(xì)胞，使溶血減慢，但當(dāng)膜缺陷時，此作用減弱正常人超過290s．HS患者縮短至150s內(nèi),,高滲冷溶血試驗在高滲溶液中，從37度水浴中迅速置于0度水浴中，溶血增加（溫度變化影響膜脂質(zhì)的流動性）,診斷,慢性溶血的癥狀和體征家族史Hb下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，膽紅素升高外周血小球形紅細(xì)胞>10％紅細(xì)胞滲透脆性增加、自身

66、溶血試驗及其糾正試驗陽性、酸化甘油溶血試驗、高滲冷溶血試驗陽性,遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥,常染色體顯性遺傳病收縮蛋白的突變發(fā)生在收縮蛋白異二聚體的結(jié)合位點，導(dǎo)致四聚體形成障礙．最終引起細(xì)細(xì)胞膜支架水平方向的完整性遭到破壞，引起整個紅細(xì)胞的機械穩(wěn)定性喪失。當(dāng)這種紅細(xì)胞通過細(xì)小的毛細(xì)血管反復(fù)受到強大的機械沖擊后逐漸被拉長，形成不可逆的橢圓形變．這種橢圓形紅細(xì)胞大多被阻留在脾臟中而破壞。,臨床表現(xiàn),貧血、黃疸及脾大癥狀輕重不一 純合

67、子嚴(yán)重,檢驗,血象,血片橢圓形細(xì)胞>25％，細(xì)胞呈橢圓形、卵圓形或棒狀,檢驗,骨髓象 紅系增生活躍紅細(xì)胞滲透脆性增加,診斷,慢性溶血的臨床表現(xiàn)家族史外周血橢圓形紅細(xì)胞>25％,遺傳性口形細(xì)胞增多癥,,,,,口形紅細(xì)胞在電鏡觀察呈碗狀，血涂片上可見細(xì)胞中央淡染區(qū)呈一條直線狀窄縫似微張的魚口,口形細(xì)胞,少數(shù)正常人，外周血中<3~5％急性乙醇中毒者、肝膽管疾病患者以及使用長春新堿類藥物者外周血涂片可見少量口形紅細(xì)

68、胞原發(fā)性遺傳性口形細(xì)胞增多癥,遺傳性口形細(xì)胞增多癥,常染色體顯性遺傳性疾病紅細(xì)胞膜缺陷導(dǎo)致細(xì)胞膜對陽離子的通透性發(fā)生改變引起細(xì)胞內(nèi)水鈉儲留或嚴(yán)重脫水有關(guān)。水腫細(xì)胞型、干細(xì)胞型、其他型,,水腫細(xì)胞型：紅細(xì)胞膜對鈉鉀離子的被動透過大大增加，為正常的25～50倍，而Na的透入遠(yuǎn)大于K’的喪失。結(jié)果細(xì)胞內(nèi)Na和陽離于總量明顯增加，水分進入細(xì)胞；細(xì)胞水腫生成口形，MCV增大，MCHC降低；滲透脆性增加。干細(xì)胞型罕見，紅細(xì)胞對K的被