南京結(jié)腸癌內(nèi)科治療

1、結(jié)直腸癌的內(nèi)科治療 —《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》解讀,,《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》 （2010年版）,一、概述 二、診斷技術(shù)與應(yīng)用 （一）臨床表現(xiàn)（二）體格檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（四）內(nèi)窺鏡檢查（五）影像檢查（六）血清腫瘤標(biāo)志物（七）病理組織學(xué)檢查（八）開腹探查（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷,三、病理評(píng)估（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)（二）取材要求（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限（四）病理

2、類型（五）病理報(bào)告內(nèi)容四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范（二）直腸癌的外科治療五、內(nèi)科治療（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療（二）結(jié)直腸癌輔助治療（三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療（四）局部/區(qū)域化療,《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》 （2010年版）,六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）直腸癌放射治療適應(yīng)證（二）放射治療技術(shù)（三）同步放化療的化療方案和順序七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診

3、斷（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范（一）分型（二）治療原則（三）手術(shù)治療（四）放射治療原則（五）化療原則,《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》 （2010年版）,九、腸造口康復(fù)治療（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)（二）術(shù)前心理治療（三）術(shù)前造口定位（四）腸造口術(shù)后護(hù)理十、隨訪（一）病史和體檢（二）監(jiān)測(cè)CEA、CA19-9（三）腹/盆超聲、胸片（四）腹/盆CT或MRI（五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查（六）PET

4、-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目,《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》 （2010年版）,內(nèi) 容,結(jié)直腸癌的新輔助治療結(jié)直腸癌的輔助治療晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療治療后隨訪,結(jié)直腸癌的新輔助治療,新輔助治療的目的,提高手術(shù)切除率提高保肛率降低局部復(fù)發(fā)延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期,,,,,,,,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療,結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或

5、聯(lián)合貝伐珠單抗。化療方案推薦FOLFOX，或FOLFIRI，或CapeOx。建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。,結(jié)直腸癌的診療規(guī)范（2010年版）,肝轉(zhuǎn)移,不可切除,可切除,化療,85%,15%+,,,其他部位轉(zhuǎn)移,化療,,,,,,,50%,50%,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者,5年生存率: 5%,5年生存率: 5%,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)歸,5年生存率: 20-40%,,,KRAS野生型患者的客觀有效率

6、 ——CRYSTAL 研究,p=0.0025a,FOLFIRI,ERBITUX+ FOLFIRI,KRAS野生型 (n=348),FOLFIRI,ERBITUX+ FOLFIRI,僅有肝轉(zhuǎn)移且KRAS野生型: n=67,p=0.025,Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2008;26 (Suppl. abstract 2),2008 ESMO,77,CRYSTAL

7、研究亞組分析:僅有肝轉(zhuǎn)移者的PFS,Progression-free survival time (months),,,,,,,,,,PFS estimate,Cetuximab + FOLFIRI, n=122,FOLFIRI, n=134,HR = 0.637; 95% CI = [0.432-0.941],Stratified log-rank p-value = 0.023,,,9.2 mo,11.4 mo,,,,,,Subj

8、ects at risk,FOLFIRI alone,134,115,93,68,36,18,6,3,7,4,1,Cetuximab + FOLFIRI,122,100,84,74,51,26,15,6,2,1,1,2007.ASCO annual meeting .Abstract No.4000,,,,,FOLFIRI alone (n=134),,ERBITUX + FOLFIRI (n=122),Phase III CRYST

9、AL study: 轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟，行R0切除,4.5%,9.8%,切除后無(wú)殘留病灶 (R0),,,0,2,4,6,8,10,12,14,病人數(shù),,,,,,,,,Van Cutsem E, et al. ECCO 2007 (Abstract No. 3001; updated information presented),,FOLFOX-4 alone (n=168),,ERBITUX + FOLFOX-4 (n=169),Pha

10、se II OPUS study: 切除率,Bokemeyer C, et al. ECCO 2007 (Abstract No. 3004; updated information presented),ERBITUX in phase II：24％的肝轉(zhuǎn)移灶不可切除病例變?yōu)榭汕谐?aFive patients could not be assessed for confirmation of response because the

11、y underwent secondary resection of metastases; MR = minor response,Peeters M, et al. Eur J Cancer Suppl 2005;3:188 (Abstract No. 664); Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:1311–1319; André T, et al. ASCO GI (2007

12、) (Abstract No. 334),,Non-selected patients,肝轉(zhuǎn)移灶切除延長(zhǎng)生存期并有望根治,以12個(gè)月為界評(píng)估肝轉(zhuǎn)移灶切除在延長(zhǎng)總生存期的獲益程度,70% of population included,Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009;27:3677–3683,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)前后化療,結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療聯(lián)合術(shù)后化療。及時(shí)評(píng)估療

13、效，注意預(yù)防不良反應(yīng)，抓住時(shí)機(jī)手術(shù)。化療方案推薦FOLFOX，或FOLFIRI，或CapeOx，F(xiàn)OLFOXIRI。化療聯(lián)合靶向藥物：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）、貝伐珠單抗。,不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療,推薦:除合并出血、穿孔、梗阻等急癥需急診手術(shù)外，都應(yīng)經(jīng)多學(xué)科討論，采用合適的藥物和方案進(jìn)行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)治療。治療過程中，定期評(píng)估療效，一達(dá)條件盡早手術(shù)。,結(jié)直腸癌輔助治療,5年生存

14、率與淋巴結(jié)病檢數(shù)的關(guān)系,1-7枚 69%8-12枚 78%≥13枚 85%,( 35,787 例 T3N0 ),CA Cancer J Clin, 2004; 54: 295-308,X-ACT Trial,未經(jīng)化療 Dukes’C,手術(shù)后≤8周,,隨機(jī),,,n=1004,n=983,Scheithauer W，

15、 et al. Ann Oncol 2003;14:1735–43,希羅達(dá)單藥,5FU/LV,主要研究終點(diǎn)：DFS,方案：Xeloda 1250mg/m2,bid,D1-14,q21d 5FU 425mg/m2,bolus, LV 20mg/m2,bolus,D1-5,q28d,,24W,,24W,不推薦CPT-11輔助治療,FFCD9802：FOLFIRI vs LV5FU2PETA

16、CC-3：FOLFIRI vs LV5FU2CALGB C89803：IFL vs 5-FU/LV bolus,結(jié)論：不推薦伊立替康用于術(shù)后輔助治療,Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2004; 22(suppl):3500Ychou M, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 246sVan Cutsem, et al. J Clin Oncol 2005; 23: LBA8,不推

17、薦分子靶向藥物的應(yīng)用于輔助化療,NSABP C08 Trial,n = 2672II期 24.9%,mFOLFOX6 x 12,mFOLFOX6 x 12 + Bev 1yrs,n=1338,n=1334,主要研究終點(diǎn)：DFS,中位隨訪36月，HR=0.89，P=0.15,ASCO 2009, abstract LBA 4,,,晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的基本狀況,部分患者首診時(shí)已合并轉(zhuǎn)移性疾病,,,25%,多數(shù)新確診的

18、患者最終出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74–108; Bilchik AJ, et al. J Clin Oncol 2008;26:5320–5351,~50%,近20年結(jié)直腸癌生存率逐漸升高,Kopetz et al, JCO 2009,KRAS 野生型患者有效性數(shù)據(jù): C225提高有效率降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,-60,-40,-20,0,20,4