慢性阻塞性肺炎cop房d的治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、2024/3/21,,,山東大學(xué)藥學(xué)院,慢性阻塞性肺炎（COPD）的治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù),2024/3/21,一、病史摘要 二、治療經(jīng)過 三、治療方案分析 四、藥學(xué)監(jiān)護(hù) 五、練習(xí)題,,主要內(nèi)容,,2024/3/21,一、病史摘要,于2012年6月3日來我院就診，予“美洛西林”抗感染治療4天，體溫?zé)o明顯下降，今為進(jìn)一步治療收住我院呼吸科。,10余年前出現(xiàn)咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，以秋冬季及氣候變化時(shí)好發(fā)，活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降,

2、,,近3年出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，平素不用藥,,半月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.5℃，每日夜間明顯，伴咳嗽、咳黃膿痰，活動(dòng)后氣急略加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染退熱（不詳）等治療，癥狀無好轉(zhuǎn),,,患者，女，68歲，65kg, 160cm。,,反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴發(fā)熱半月,2024/3/21,一、病史摘要,體 格檢查,,,T 38℃，P 82bpm，R 16bpm，BP 123/77mmHg 神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，氣管居中，

3、 胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對稱右上中肺觸覺語顫減弱，右上中肺叩診呈濁音， 聽診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音,,血 常 規(guī)：WBC 12.5×109/L，中性粒細(xì)胞87.9% 胸 部CT：右肺炎癥伴間質(zhì)性改變，肺氣腫。痰 培 養(yǎng)：大腸埃希菌。血?dú)夥治觯?PO2：65.30mmHg， SPO2:94.7% PCO2：33.80mmHg,

4、,輔助檢查,2024/3/21,一、病史摘要,,入院診斷,,,1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺部感染,2024/3/21,二、治療經(jīng)過,2024/3/21,2024/3/21,二、治療經(jīng)過,2024/3/21,二、治療經(jīng)過,2024/3/21,,COPD即慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease）,Text in here,,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和

5、治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。,定義,,不十分清楚，認(rèn)為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān),病因,氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要 的病理生理改變,簡稱,病理生理,三、治療方案分析,2024/3/21,三、治療方案分析,AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease)指COPD疾病

6、過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,COPD急性加重由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。部分病例急性加重的原因難以確定。,《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》,2024/3/21,,,,,,呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀,膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療,推薦抗菌藥物,1．抗感染治療,

7、治療的指征,2024/3/21,,,,,,抗菌藥物種類,COPD加重期嚴(yán)重程度,相應(yīng)的病原菌分層,結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆r,有無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,,1．抗感染治療,療程一般為5-10天。對初始治療方案反應(yīng)欠佳，及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。,2024/3/21,1．抗感染治療,哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素,亞胺培南西司他丁,2024/3/21,2．解痙平喘,支氣管舒張劑----控制COPD癥狀的主要治療措施可松弛

8、支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管和緩解氣流受限。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕 癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。與口服劑相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。,該患者入院第2日，咳嗽、喘息明顯按需臨時(shí)給予抗膽堿藥異丙托溴銨吸入液500ug 霧化吸入 q12h。異丙托溴銨持續(xù)時(shí)間長，不良反應(yīng)少，定量吸入時(shí)開始作用時(shí)間比短效β2受體激動(dòng)劑慢，主要作用于中央氣道。,2024/3/21,3．抗炎治療,該患者在甲潑尼龍注射劑20mg

9、/d 治療第6天改為甲潑尼龍片12mg qd，治療第8天改為甲潑尼龍片8mg/d， 口服直至出院。,AECOPD患者全身使用激素和抗菌藥物可 促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能 和動(dòng)脈血?dú)狻２捎酶邉┝考に刂委熁蜓娱L給藥時(shí)間不能 增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)。,2024/3/21,4．預(yù)防消化道損傷,法莫替丁注射液（20mg qd靜滴）,2024/3/21,5.止咳祛痰,鹽酸氨溴索COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生的大量黏液

10、分泌物，可導(dǎo)致繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣?；颊呷朐簳r(shí)咳黃膿痰，為促進(jìn)痰液排出，予祛痰，治療4天后痰量減少，給予停藥。,2024/3/21,四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)1．藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,過敏反應(yīng)哌拉西林他唑巴坦易出現(xiàn)過敏反應(yīng)用前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，陽性者禁用。在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者癥狀變化，警惕遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生。,2024/3/21,2．電解質(zhì)監(jiān)測,甲潑尼龍加速鉀排出,呋塞米影響體內(nèi)電解

11、質(zhì)水平,沙美特羅替卡松干粉吸入劑（出院帶藥）可能發(fā)生低血鉀,應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì),2024/3/21,,長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良反應(yīng),,不良反應(yīng),,應(yīng)對策略,,盡量使用最小有效劑量。達(dá)到滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。,3．預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),2024/3/21,4．神經(jīng)毒性,亞胺培南西司他丁鈉易透過血-腦脊液屏障，與神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸競爭受體的結(jié)合，提高中樞神

12、經(jīng)系統(tǒng)興奮性而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。尤其是每日用量超過2g，以及有抽搐病史或有腎功能減退的患者用藥后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。,2024/3/21,5．二重感染,長期使用廣譜抗菌藥和激素易激發(fā)真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。,2024/3/21,五、練習(xí)題,1. 預(yù)測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色。痰色發(fā)生下列哪項(xiàng)變化提示氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加，需要抗菌藥物治療 A

13、 A. 黃色或綠色（膿性） B. 白色泡沫狀 C. 鐵銹色 D. 紅色,2024/3/21,,2. 我國修訂版COPD診治指南中推薦住院治療的AECOPD患者及基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者應(yīng)該采取下列哪項(xiàng)治療方案B A. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗菌藥 B. 應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 C. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用止咳祛痰藥

14、D. 應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗菌藥,2024/3/21,,3. 下列哪項(xiàng)藥物屬對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力較強(qiáng)的β內(nèi)酰胺酶抑制劑。C A. 亞安培南 B. 西司他丁 C. 哌拉西林他唑巴坦 D. 氨曲南,2024/3/21,,4. 下列哪項(xiàng)說法不正確D A.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張 支氣管、緩解氣流受限 B.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的主要治

15、 療措施 C.長期規(guī)則應(yīng)用支氣管舒張劑可預(yù)防和減輕癥狀 ，增加運(yùn)動(dòng)耐力 D.與口服劑相比，支氣管舒張劑吸入劑吸收不規(guī) 則，因此多首選口服劑治療。,2024/3/21,,5. GOLD和我國修訂版COPD診治指南中均推薦下列哪種患者應(yīng)在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。A A. 基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者

16、 B. 基礎(chǔ)FEV1<60%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者 C. 基礎(chǔ)FEV1<40%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者 D. 基礎(chǔ)FEV1<70%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者,2024/3/21,,6. 下列哪種患者使用亞胺培南西司他丁鈉后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)C A. 肝功能不全者B. 有過敏史者C. 腎功能減退者D. 和糖皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用時(shí),202

17、4/3/21,,7. 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)不包括下列哪項(xiàng)：BA. 腎上腺皮質(zhì)功能不全B. 心臟毒性C. 電解質(zhì)紊亂D. 骨質(zhì)疏松,2024/3/21,,8. 亞胺培南西司他丁鈉導(dǎo)致癲癇發(fā)作的機(jī)理不包括下列哪項(xiàng)D。 A. 易透過血-腦脊液屏障B. 與神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸競爭受體的結(jié)合C. 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性D. 增加中樞興奮性遞質(zhì)的產(chǎn)生,2024/3/21,,9. 對COPD患者應(yīng)用支

18、氣管舒張劑的指導(dǎo)錯(cuò)誤的是C A. 支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施B. 長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀，減少急性加重頻率C. 為減少不良反應(yīng)，一般不規(guī)律使用，僅在急性發(fā)作時(shí)使用D. 吸入用藥是COPD重要的治療方式,2024/3/21,,10. 下列哪項(xiàng)吸入給藥方法是正確的 AA. 上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準(zhǔn)納器→屏氣10～15 s→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口B.用力呼氣→盡可能深吸氣→上藥→移開準(zhǔn)納器

19、→屏氣10～15 s→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口C. 上藥→盡可能深吸氣→移開準(zhǔn)納器→屏氣10～15 s→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口D. 上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準(zhǔn)納器→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口,2024/3/21,,多選題1. COPD患者應(yīng)用抗菌藥物種類可根據(jù)下列哪些因素進(jìn)行選擇 ABCE A. COPD加重期嚴(yán)重程度B. 相應(yīng)的病原菌分層C. 結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆rD. 有無意識(shí)障礙E．有無銅綠假

20、單胞菌感染危險(xiǎn)因素,2024/3/21,,2. 為了提高患者依從性，提高藥物療效及減少藥品不良反應(yīng)，對COPD患者的用藥指導(dǎo)應(yīng)包括下列哪些內(nèi)容 ABCDA. 吸入用藥指導(dǎo)B. 加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)預(yù)防措施C. 用藥注意事項(xiàng)D. 留痰教育E. 及早應(yīng)用抗菌藥,2024/3/21,,3. 根據(jù)指南，COPD急性加重期患者常見致病菌包括下列哪些ABCDE。 A. 肺炎鏈球菌B. 銅綠假單胞菌C. 流感嗜血桿菌

21、D. 腸桿菌科細(xì)菌E．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,2024/3/21,,4. 應(yīng)用氟康唑膠囊對治療下列哪些感染有效。 BCD A. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌B. 口咽部念珠菌感染C. 食管念珠菌感染D. 播散性念珠菌感染E．地衣芽孢桿菌,2024/3/21,,5. 對COPD患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)包括下列哪些內(nèi)容ABCDEA. 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測B. 電解質(zhì)監(jiān)測C. 預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)D. 神經(jīng)毒性E．二重感染,20

22、24/3/21,,判斷題1. 預(yù)測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色?！?2. 抗炎治療糖皮質(zhì)激素在COPD加重期中的療效目前尚不確定。×3. COPD患者可采用高劑量激素治療或延長給藥時(shí)間來提高療效。× 4. 對于大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，為預(yù)防胃黏膜損害，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用法莫替丁20mg，以減少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險(xiǎn)?！?5. 哌拉西林他

23、唑巴坦易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，用前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，陽性者禁用。同時(shí)在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者癥狀變化，警惕遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生。√,2024/3/21,,6. 沙美特羅替卡松干粉吸入劑有可能發(fā)生高血鉀。×7. 如COPD患者對初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物。× 8. 標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油軟膠囊宜在餐后或清晨服用。× 9. 吸入吸入

24、劑后反復(fù)漱口，漱液吐出，不要咽下，避免發(fā)生聲音嘶啞及口腔念珠菌感染。 √ 10. 沙美特羅替卡松干粉吸入劑一天只能吸入1次，每次2吸，不能多吸。×,2024/3/21,,11. 應(yīng)用沙美特羅特羅替卡松吸入劑前需詢問患者是否對乳糖過敏?！?2. 亞胺培南西司他丁鈉不易透過血-腦脊液屏障。× 13. 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，故盡量使用最小有效劑量，達(dá)到滿意效果后，逐漸減量