代理商變更申請表

1、代理商變更申請表代理商變更申請表申請企業(yè)基本情況申請企業(yè)基本情況111公司名稱112法定代表人姓名113公司住所114執(zhí)照失效期年月日企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照信息115證照編號116最后一次年檢時間年月日121注冊地址122企業(yè)負責人123發(fā)證機關(guān)124證號醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證信息125經(jīng)營范圍126許可失效期年月日總經(jīng)理級131姓名132手機號經(jīng)理級133姓名134手機號授權(quán)代表情況業(yè)務代表級135姓名136手機號原企業(yè)情況原企業(yè)情況21公

2、司名稱22法定代表人姓名23是否歇業(yè)是□否□24歇業(yè)時間年月日25是否注銷是□否□26注銷時間年月日國家行政管理機關(guān)證明國家行政管理機關(guān)證明（說明：公司更名或在連續(xù)的12個月內(nèi)進行第二次及以上代理商變更需提供藥監(jiān)局及工商局下述證明，證明原企業(yè)在過去連續(xù)12個月無違法違規(guī)行為。該證明可以以附件形式提供。）市食品藥品監(jiān)督管理局證明茲證明公司從年月日至今在我局無違法違規(guī)記錄。蓋章：日期：注冊地工商行政管理局證明茲證明公司從年月日至今在我局無違

3、法違規(guī)記錄。蓋章：日期：編號：授權(quán)聲明授權(quán)聲明自年月日起由公司負責代理我公司產(chǎn)品在皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院的經(jīng)銷及售后服務業(yè)務，授權(quán)期到年月日為止。我司原代理商公司的授權(quán)于年月日正式終止。但此日期之前該代理商向貴院所做的承諾由我公司及公司共同繼續(xù)履行，我司作為履行該類承諾的第一責任人。該類承諾包括但不限于：價格承諾、質(zhì)量及售后服務承諾。我公司同時承諾妥善處理好原代理商與新代理商更替工作，如果該項工作給皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院帶來任何不良影響，我

4、公司為此承擔一切直接或間接損失。特此聲明！公司名稱：（蓋章）法定代表人簽名：日期：文件簽收文件簽收已收到《不良行為記錄和黑名單制度》。簽收：日期：已收到《供應商須知》版。簽收：日期：以下信息由皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院填寫以下信息由皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院填寫企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)是□否□醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證在有效期內(nèi)是□否□所供產(chǎn)品在經(jīng)營范圍內(nèi)是□否□醫(yī)療器械注冊證在有效期內(nèi)是□否□所供產(chǎn)品在注冊證范圍內(nèi)是□否□醫(yī)學工程部負責人意見醫(yī)學工