對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)壽險期末考題

1、商業(yè)健康保險面臨哪些風(fēng)險？保險公司如何應(yīng)對？風(fēng)險人控制內(nèi)在風(fēng)險因素分析:一、產(chǎn)品設(shè)計風(fēng)險：（一）數(shù)據(jù)問題一方面是數(shù)據(jù)數(shù)量，健康保險所需要的數(shù)據(jù)主要是對疾病率的統(tǒng)計，我國保險公司開辦健康保險的時間不長，所以這方兩的統(tǒng)計資料明顯不足。另一方面是數(shù)據(jù)質(zhì)量，以前將健康險混于人身險的做法大大降低了數(shù)據(jù)質(zhì)量，而又由于以前數(shù)據(jù)的不完整性，很難將健康險方面的數(shù)據(jù)從人身險中提煉出來。（二）技術(shù)風(fēng)險。即使統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較充分，健康險的費率厘定也必然面臨著一些技

2、術(shù)風(fēng)險.（三）產(chǎn)品設(shè)計運作模式的局限。具體表現(xiàn)在：①由于競爭原因，保險公司在健康險產(chǎn)品的設(shè)計上，可能盲目擴大保險責(zé)任的范圍。②產(chǎn)品設(shè)計的替代性過強。③買單式的健康保險模式。二、承保風(fēng)險:1、健康保險核保人員引致的風(fēng)險。①知識結(jié)構(gòu)不完備②工作中可能出現(xiàn)瀆職行為。2、沒有商業(yè)健康保險的核保守則和指導(dǎo)。3、國內(nèi)許多保險公司在搶占市場、擴展業(yè)務(wù)的壓力下，往往使得健康保險產(chǎn)品核保通過率過高。三、理賠過程的風(fēng)險:基層支公司普遍存在著“重展業(yè)、輕理賠

3、”的指導(dǎo)思想，不注重理賠專業(yè)人員的培養(yǎng)、選拔，致使不少理賠人員素質(zhì)低，責(zé)任心不強，無法勝任本職工作。外在風(fēng)險因素分析:一、投保方風(fēng)險投保方的風(fēng)險主要表現(xiàn)為投保人的逆選擇和被保險人的道德風(fēng)險。逆選擇是在投保人和保險人信息不對稱的條件下，投保人做出不利于保險人的選擇。在健康保險上表現(xiàn)為患病風(fēng)險大的人選擇參加保險，而患病風(fēng)險小的人則選擇不參加或退出保險。道德風(fēng)險是指被保險人因保險的存在而做出的不利于保險人的敗德行為。在健康保險上主要表現(xiàn)為隱瞞

4、病情與治療費用的騙保和騙賠，醫(yī)、患兩方從本身經(jīng)濟利益出發(fā)侵犯保險人的利益.二、醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險（一）醫(yī)療費用的控制權(quán)屬于醫(yī)療服務(wù)提供方（二）醫(yī)療方的道德風(fēng)險（三）醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的弊端帶來的風(fēng)險三、環(huán)境風(fēng)險:1、外部環(huán)境因素導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲。2、我國經(jīng)營健康保險的政策和法律環(huán)境還有待完善。3、政府在醫(yī)療保健市場的缺位引起醫(yī)療費用的增加。4、其它一些社會、經(jīng)濟環(huán)境等因素的變化也會影響到健康保險的經(jīng)營，從而導(dǎo)致健康保險的經(jīng)營風(fēng)險。四、市

5、場風(fēng)險對外開放風(fēng)險、系統(tǒng)性風(fēng)險、醫(yī)療體制改革帶來的沖擊應(yīng)對：一、內(nèi)在風(fēng)險的控制（一）對產(chǎn)品設(shè)計的風(fēng)險控制1、加強數(shù)據(jù)搜集整理2、采用合理的精算技術(shù)3、開發(fā)出滿足消費者需求的產(chǎn)品4、采用降低風(fēng)險的設(shè)計①可以采用更高的風(fēng)險分擔(dān)方式。②采用激勵的保單條款。③采用新型保單形式。④嚴格定義保單中的內(nèi)容。（二）承保的風(fēng)險控制1、提高管理人員和業(yè)務(wù)員的水平和責(zé)任感2、核保政策必須具有市場耐受力3、建立專業(yè)化的商業(yè)健康保險核保隊伍4、建立專業(yè)的核保信息

6、系統(tǒng)5、應(yīng)持續(xù)地分析核保結(jié)果（三）理賠過程的風(fēng)險控制二、外在風(fēng)險的控制（一）對投保方的風(fēng)險控制1、規(guī)避逆向選擇的對策①保險人通過各種途徑收集與保險標的相關(guān)的信息。②設(shè)計盡量避免逆向選擇出現(xiàn)的保險合同。2、規(guī)避保險欺詐風(fēng)險的對策（二）對醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險控制1、推行醫(yī)保合作，對醫(yī)療服務(wù)過程進行風(fēng)險控制2、挑戰(zhàn)：(一)挑戰(zhàn)與威脅一是基本醫(yī)療保障覆蓋面擴大將對部分傳統(tǒng)商業(yè)健康險種的經(jīng)營產(chǎn)生擠出效應(yīng)?！夺t(yī)改實施方案》提出，2009—2011年

7、將加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達到90％以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。具有政策性保費補貼的社會醫(yī)療保障項目覆蓋至全民，客觀上將擠壓掉一些傳統(tǒng)的醫(yī)療保險產(chǎn)品發(fā)展空間。二是基本醫(yī)療保障水平不斷提高將對商業(yè)健康保險形成替代效應(yīng)。隨著政府不斷加大投入，國家對社會醫(yī)療保障項目參保人群的保費補貼程度將不斷提高，大多數(shù)收入敏感型的消費者將會優(yōu)先選擇加入社