特種設備安裝改造維修告知單格式、填寫樣表及詳細說明-2009

1、特種設備安裝改造維修告知單（注1）告知單編號（注2）：施工單位：（加蓋公章）設備名稱設備制造單位全稱許可證編號設備安裝地點安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號許可證有效期固定電話：聯(lián)系人電話手機：傳真地址郵編使用單位全稱組織機構代碼：固定電話：聯(lián)系人電話手機：傳真地址郵編施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實性、準施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實性、準確性承擔法律責任。承諾：在

2、施工過程中，嚴格遵守確性承擔法律責任。承諾：在施工過程中，嚴格遵守《特種設備安全監(jiān)察條例特種設備安全監(jiān)察條例》和相關法規(guī)、規(guī)章、安全技術規(guī)范與標準的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)和相關法規(guī)、規(guī)章、安全技術規(guī)范與標準的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。督管理和施工監(jiān)督檢驗。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設備編號施工單位施工工號年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫

3、。施工單位應提供特種設備許可證書復印件（加蓋單位公章）。附件二：維修單位的全稱，并加蓋鮮公章，且與質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設備許可證上的名稱一致。（三）設備名稱（三）設備名稱：按照產(chǎn)品的實際名稱填寫，與產(chǎn)品質(zhì)量證明書、銘牌上標注的名稱一致，且應完整地填上產(chǎn)品的型號（或參數(shù)）。（四）設備制造單位全稱（四）設備制造單位全稱：填寫產(chǎn)品制造單位的名稱，其名稱與產(chǎn)品質(zhì)量證明書和銘牌表述的名稱應當一致。（五）許可證編號（五）許可證編號：“設備制造單位全稱

4、”欄目后的“許可證編號為設備制造單位許可證編號。應按質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設備制造許可證書上的編號完整填寫。（六）設備安裝地點（六）設備安裝地點：填寫設備在建設（使用）單位內(nèi)部實際安裝（使用）的詳細地點。應準確、工整填寫區(qū)（縣）、路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）、小區(qū)（村）、門牌號、廠內(nèi)某個地點（裝置）。（七）安裝日期（七）安裝日期：填寫施工前向施工所在地的市（承壓類設備向浦口、六合、江寧區(qū)，溧水、高淳縣）質(zhì)監(jiān)部門履行告知義務的當天當天日期。（八）施工類別