深圳交通建設(shè)工程特種設(shè)備安裝告知表

1、一、深圳市交通建一、深圳市交通建設(shè)工程特種工程特種設(shè)備設(shè)備安裝告知表安裝告知表告知流水號經(jīng)辦人及電話設(shè)備名稱規(guī)格型號備案編號基本情況出廠日期出廠編號現(xiàn)場編號工程名稱施工許可證號工程地址設(shè)備安裝位置產(chǎn)權(quán)單位負(fù)責(zé)人電話總包單位項目經(jīng)理電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)電話安裝單位技術(shù)負(fù)責(zé)人電話安裝單位資質(zhì)證編號資質(zhì)等級□一級□二級□三級相關(guān)單位安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號開始作業(yè)時間年月日□上午□下午提交資料1.《深圳市交通建設(shè)工程特種設(shè)備安裝告知表》；2

2、.設(shè)備安裝單位的企業(yè)資質(zhì)證書；3.設(shè)備安裝單位與使用單位簽訂的安裝合同、安全管理協(xié)議書；4.特種設(shè)備安裝專項施工安全技術(shù)方案、特種設(shè)備安裝應(yīng)急救援預(yù)案；5.安裝作業(yè)人員名單（現(xiàn)場管理人員、施工作業(yè)人員等）、特種工證件；6.設(shè)備安裝作業(yè)人員的社會保險、勞務(wù)合同；7.設(shè)備安裝作業(yè)人員的三級安全教育記錄、安全技術(shù)交底記錄；8.設(shè)備安裝過程中所使用的輔助起重機械相關(guān)資料和司機、信號司索工的證件。安裝單位意見本公司具有安裝本表所列特種設(shè)備的相應(yīng)資

3、質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證，本公司與使用單位已簽訂安裝合同，本公司已與施工總承包單位簽訂的安全協(xié)議書，安裝工程專項施工方案、特種設(shè)備安裝工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案已按規(guī)定編審，本公司負(fù)責(zé)特種設(shè)備安裝工程的專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量滿足要求，具有相應(yīng)的資格證書、安全考核證書，本公司擬安裝本特種設(shè)備的特種作業(yè)人員數(shù)量滿足要求，持有特種作業(yè)操作資格證書、已購買社會保險、簽訂勞務(wù)合同。安裝過程中使用的輔助起重機械具備相應(yīng)技術(shù)安全條件，

4、具有相應(yīng)的特種作業(yè)人員本公司已按規(guī)定組織安全技術(shù)交底。本公司將嚴(yán)格按本表及其附件的內(nèi)容安裝特種設(shè)備，特此告知。并鄭重承諾：本告知提供的資料真實、有效、準(zhǔn)確；本單位對資料的真實性、有效性、準(zhǔn)確性負(fù)一切法律責(zé)任，概與受理單位無關(guān)。本公司明白，本公司必須在本告知指定的開始作業(yè)時間，具備本次作業(yè)的作業(yè)條件（包括但不限于現(xiàn)場條件、人員和設(shè)備）。負(fù)責(zé)人：（公司公章）年月日總包單位意見本公司施工的本工程已取得施工許可，安裝單位具有安裝本表所列特種設(shè)備

5、相應(yīng)的資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證，安裝單位與使用單位已簽訂安裝合同，本公司已與安裝單位簽訂的安全協(xié)議書，安裝工程專項施工方案、特種設(shè)備安裝工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案已按規(guī)定編審，安裝單位負(fù)責(zé)特種設(shè)備安裝工程專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量滿足要求，具有相應(yīng)的資格證書、安全考核證書，經(jīng)審查，安裝單位擬安裝本特種設(shè)備的特種作業(yè)人員數(shù)量滿足要求，持有特種作業(yè)操作資格證書、已購買社會保險、簽訂勞務(wù)合同。安裝單位已按規(guī)定組織安全技術(shù)交底。安

6、裝單位將按本表的內(nèi)容安裝特種設(shè)備，特此告知。并鄭重承諾：本告知提供的資料真實、有效、準(zhǔn)確；本單位對資料的真實性、有效性、準(zhǔn)確性負(fù)一切法律責(zé)任，概與受理單位無關(guān)。設(shè)備未超過有關(guān)法律法規(guī)文件及產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用年限。項目經(jīng)理：（注冊建造師執(zhí)業(yè)印章）負(fù)責(zé)人：（公司公章）年月日監(jiān)理單位意見經(jīng)審核，施工現(xiàn)場具備安裝本表所列特種設(shè)備的安全條件，安裝單位和總包單位提供的資料真實、有效、準(zhǔn)確；同意安裝單位和總包單位意見。我公司鄭重承諾：按照《危險性較

7、大的分部分項工程安全管理實施細(xì)則》（深交【2011】320號文印發(fā)）規(guī)定，針對特種設(shè)備安裝作業(yè)，制定安全監(jiān)理方案，按規(guī)定實施包括旁站監(jiān)理在內(nèi)的安全監(jiān)理?？偙O(jiān)理工程師：（注冊監(jiān)理工程師章）年月日建設(shè)單位經(jīng)審核，施工現(xiàn)場具備安裝本表所列特種設(shè)備的安全條件，安裝單位和總包單位提供的資料真實、有效、準(zhǔn)確；同意安裝單位、總包單位和監(jiān)理單位的意見。項目負(fù)責(zé)人：（公司公章）年月日受理單位（蓋章）年月日注：1、本表所列“開始作業(yè)時間”必須為法定工作日；

8、上午時間為8:0013:00，下午為14:0018:00。2、安裝單位應(yīng)當(dāng)在特種設(shè)備安裝前5個工作日辦理安裝告知。3、本表一式二份，一份受理單位留存，一份經(jīng)受理單位簽章后作為受理回執(zhí)。一、深圳市交通建一、深圳市交通建設(shè)工程特種工程特種設(shè)備設(shè)備安裝告知表安裝告知表告知流水號經(jīng)辦人及電話設(shè)備名稱規(guī)格型號備案編號基本情況出廠日期出廠編號現(xiàn)場編號工程名稱施工許可證號工程地址設(shè)備安裝位置產(chǎn)權(quán)單位負(fù)責(zé)人電話總包單位項目經(jīng)理電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)電話安

9、裝單位技術(shù)負(fù)責(zé)人電話安裝單位資質(zhì)證編號資質(zhì)等級□一級□二級□三級相關(guān)單位安裝單位安全生產(chǎn)許可證編號開始作業(yè)時間年月日□上午□下午提交資料1.《深圳市交通建設(shè)工程特種設(shè)備安裝告知表》；2.設(shè)備安裝單位的企業(yè)資質(zhì)證書；3.設(shè)備安裝單位與使用單位簽訂的安裝合同、安全管理協(xié)議書；4.特種設(shè)備安裝專項施工安全技術(shù)方案、特種設(shè)備安裝應(yīng)急救援預(yù)案；5.安裝作業(yè)人員名單（現(xiàn)場管理人員、施工作業(yè)人員等）、特種工證件；6.設(shè)備安裝作業(yè)人員的社會保險、勞務(wù)合

10、同；7.設(shè)備安裝作業(yè)人員的三級安全教育記錄、安全技術(shù)交底記錄；8.設(shè)備安裝過程中所使用的輔助起重機械相關(guān)資料和司機、信號司索工的證件。安裝單位意見本公司具有安裝本表所列特種設(shè)備的相應(yīng)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證，本公司與使用單位已簽訂安裝合同，本公司已與施工總承包單位簽訂的安全協(xié)議書，安裝工程專項施工方案、特種設(shè)備安裝工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案已按規(guī)定編審，本公司負(fù)責(zé)特種設(shè)備安裝工程的專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量滿足要求，具有相

11、應(yīng)的資格證書、安全考核證書，本公司擬安裝本特種設(shè)備的特種作業(yè)人員數(shù)量滿足要求，持有特種作業(yè)操作資格證書、已購買社會保險、簽訂勞務(wù)合同。安裝過程中使用的輔助起重機械具備相應(yīng)技術(shù)安全條件，具有相應(yīng)的特種作業(yè)人員本公司已按規(guī)定組織安全技術(shù)交底。本公司將嚴(yán)格按本表及其附件的內(nèi)容安裝特種設(shè)備，特此告知。并鄭重承諾：本告知提供的資料真實、有效、準(zhǔn)確；本單位對資料的真實性、有效性、準(zhǔn)確性負(fù)一切法律責(zé)任，概與受理單位無關(guān)。本公司明白，本公司必須在本告知

12、指定的開始作業(yè)時間，具備本次作業(yè)的作業(yè)條件（包括但不限于現(xiàn)場條件、人員和設(shè)備）。負(fù)責(zé)人：（公司公章）年月日總包單位意見本公司施工的本工程已取得施工許可，安裝單位具有安裝本表所列特種設(shè)備相應(yīng)的資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證，安裝單位與使用單位已簽訂安裝合同，本公司已與安裝單位簽訂的安全協(xié)議書，安裝工程專項施工方案、特種設(shè)備安裝工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案已按規(guī)定編審，安裝單位負(fù)責(zé)特種設(shè)備安裝工程專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量滿足要求，具

13、有相應(yīng)的資格證書、安全考核證書，經(jīng)審查，安裝單位擬安裝本特種設(shè)備的特種作業(yè)人員數(shù)量滿足要求，持有特種作業(yè)操作資格證書、已購買社會保險、簽訂勞務(wù)合同。安裝單位已按規(guī)定組織安全技術(shù)交底。安裝單位將按本表的內(nèi)容安裝特種設(shè)備，特此告知。并鄭重承諾：本告知提供的資料真實、有效、準(zhǔn)確；本單位對資料的真實性、有效性、準(zhǔn)確性負(fù)一切法律責(zé)任，概與受理單位無關(guān)。設(shè)備未超過有關(guān)法律法規(guī)文件及產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用年限。項目經(jīng)理：（注冊建造師執(zhí)業(yè)印章）負(fù)責(zé)人：（

14、公司公章）年月日監(jiān)理單位意見經(jīng)審核，施工現(xiàn)場具備安裝本表所列特種設(shè)備的安全條件，安裝單位和總包單位提供的資料真實、有效、準(zhǔn)確；同意安裝單位和總包單位意見。我公司鄭重承諾：按照《危險性較大的分部分項工程安全管理實施細(xì)則》（深交【2011】320號文印發(fā)）規(guī)定，針對特種設(shè)備安裝作業(yè)，制定安全監(jiān)理方案，按規(guī)定實施包括旁站監(jiān)理在內(nèi)的安全監(jiān)理?？偙O(jiān)理工程師：（注冊監(jiān)理工程師章）年月日建設(shè)單位經(jīng)審核，施工現(xiàn)場具備安裝本表所列特種設(shè)備的安全條件，安裝