醫(yī)保網(wǎng)站政策法規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理heng

1、沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法沈勞社發(fā)沈勞社發(fā)〔2006〕19〔2006〕19號(hào)、、、、為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，嚴(yán)肅查處違反沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，鼓勵(lì)公民、法人和其他組織積極對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，特建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。、、、、沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)保中心）舉報(bào)

2、辦公室負(fù)責(zé)管理本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。市醫(yī)保中心相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)協(xié)助舉報(bào)辦公室具體承辦全市范圍內(nèi)違規(guī)行為舉報(bào)受理調(diào)查要作。、、、、本辦法適用于單位或個(gè)人，對(duì)違反我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，有下列侵害參保人員利益和侵占醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，可向市醫(yī)保中心舉報(bào)辦公室舉報(bào)（市醫(yī)保中心內(nèi)部管理部門(mén)工作人員的舉報(bào)和參保人員的投訴不適用本辦法）。a)參保人員個(gè)人冒用、偽造、變?cè)?、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的行為；b)將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆

3、、酗酒、吸毒、犯罪、自殺、故意自傷自殘（精神病患者除外）、婦女生育費(fèi)用等納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的行為；c)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店將醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施變通記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的行為；d)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店之間私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或?qū)⒎嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算的行為；e)冒名頂替（住院患者與證、卡、身份證不相符者）、住院掛床（患者未在住院醫(yī)院食宿，未履行行請(qǐng)假手續(xù)，病歷中無(wú)記載，無(wú)患者本人簽字）、家庭病床掛床

4、（為不符合條件的參保人員辦理家庭病床）、住院串換病種（住院患者第一診斷與實(shí)際治療病情不相符）的c)有部分物證，但未經(jīng)過(guò)核實(shí)，僅為懷疑推測(cè)性舉報(bào)，經(jīng)查證舉報(bào)事項(xiàng)與查辦事實(shí)大致相符的。、、、、市醫(yī)保中心舉報(bào)辦公室確定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)，并在按程序確認(rèn)舉報(bào)人身份后，分別按查實(shí)所舉報(bào)事項(xiàng)涉及金額和不涉及金額兩項(xiàng)內(nèi)容，給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)最高不超過(guò)5000元，最低不低于50元。a)所舉報(bào)事項(xiàng)涉及金額的，按第五條確定的相應(yīng)等級(jí)，將違規(guī)金額的15％、10％、

5、5％三個(gè)等級(jí)分別獎(jiǎng)勵(lì)給舉報(bào)人；b)未涉及金額的，按第五條中確定的相應(yīng)等級(jí)，分200元、100元、50元三個(gè)等級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)給舉報(bào)人；c)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店使用IC卡買(mǎi)出的保健品、化妝品、生活用品、醫(yī)療器械等非藥品的，可以持所購(gòu)物品和收據(jù)到市醫(yī)保舉報(bào)辦公室進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店為其返還所購(gòu)物品的全額費(fèi)用，所購(gòu)物品獎(jiǎng)勵(lì)給舉報(bào)人。、、、、同一違規(guī)行為被多個(gè)人舉報(bào)人分別舉報(bào)的，主要獎(jiǎng)勵(lì)登記在先的舉報(bào)人。但其他

6、舉報(bào)人提供的情況對(duì)查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。a)對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)同一違規(guī)行為的，按一案進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由第一署名或者其委托的其他署名者領(lǐng)取。、、、、獎(jiǎng)金的兌現(xiàn)方式可采用當(dāng)面況付和銀行況付兩種方式。舉報(bào)人可以憑有效身份證明到市醫(yī)保中心領(lǐng)取資金；也可以憑舉報(bào)人與市醫(yī)保中心互相確認(rèn)的密碼，直接到銀行領(lǐng)取資金。、、、、獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象原則上限于實(shí)名舉報(bào)，對(duì)匿名舉報(bào)的案件，在結(jié)案后能夠確定舉報(bào)人真實(shí)身份的，應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。、、、、獎(jiǎng)