補下啟中法-臌脹

1、患者，男，77歲。2006年2月23日就診。半年前診為肝癌，近一月來腹脹加重，漸至腹大如鼓，入某院住院數(shù)日，臌脹日劇，至脹極欲尋死，自動出院，轉(zhuǎn)診于余。由兩人攙架緩步來診。面色黧黑，形瘦骨立，腹大如甕，腹壁青筋鼓露，嘔吐，氣短難續(xù)，二便艱澀，下肢腫脹，呻吟不已。脈遲細，舌苔白。患者已做相關(guān)檢查。CT：肝癌、大量腹水。X線上消化道造影：食管下段靜脈曲張。B超：肝實質(zhì)占位，大量腹水。免疫檢驗：甲胎蛋白250.73μgL。自半年前發(fā)現(xiàn)腹脹和反

2、胃，經(jīng)有關(guān)檢查確診為肝癌后，即用中西醫(yī)雙重治療，從未間斷。腹脹進行性加重1個月來，由門診而轉(zhuǎn)為住院醫(yī)治，然病情不僅未能遏制，反日甚一日。萬般無奈之時，家屬聞筆者曾冰心(79996092)201111621:43:29辨證論治老師：重證臌脹不同于單臌脹，其病情已由側(cè)重于肝脾轉(zhuǎn)為側(cè)重于腎，這是“五臟所傷，窮必及腎”的結(jié)果。此時患者腎氣大傷，真陰凅竭，以常法治之或如杯水車薪，無濟于事，或僅取快一時，旋即更甚。當此之時，惟當采用補下啟中法峻補其

3、下，使腎之氣化功能得以恢復，腎之將竭之陰得以充填，方能關(guān)門利，二便通，水濁得泄，脹滿除。學生甲：這一辯證思路確系另辟蹊徑，而“補下啟中”一法不僅教科書不載，縱使很多名家著述也都未列專說，而其立意取向顯然非同凡響，不知此法是老師獨創(chuàng)還是出自哪位名家？冰心(79996092)201111621:43:46老師：此法是我從南通名老中醫(yī)陳自明那里學來的，而陳老又是遙承于張景岳，并于20多年前在《中醫(yī)雜志》介紹了此法。當時我即感本法見解獨到，用藥

4、奇特，遂于臨床試用，果然療效驚人。運用中考慮到水氣之密不可分和患者都有大便不通的情況，又將先師江爾遜治氣水相因為患時輒用均效的二金湯和魏龍驤的白術(shù)通便方合入，療效更增。多年來，我治療多例住在醫(yī)院，等待死亡的重證臌脹者，用后俱見腫脹迅速消除，令不少西醫(yī)同行驚訝。而我也確信此皆名家之“絕招”也！冰心(79996092)201111621:43:59學生乙：“補下啟中”系治法，臨床運用時選哪些方藥呢？老師：陳自明老先生將補下啟中分為壯陽和填陰

5、兩方。補真陽，行腎氣，借鑒《張氏醫(yī)通》之啟峻湯，藥由附子、肉桂、黃芪、黨參、淫羊藿、肉蓯蓉、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓等組成。若真陰凅竭，則須用滋陰峻劑，厚味充填。陳老自擬了一首絕妙之方，熟地黃（120g）、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、何首烏、山藥、龜甲組成。本例極度臌脹，表現(xiàn)出元陽欲亡真陰欲絕，生命垂危之象。當此之時，攻之則危亡立見，消之則無濟于事，惟峻補其下兼佐調(diào)氣流浚以疏啟其中，或可挽大廈于將傾。冰心(79996092)2011116

6、21:44:23診為臌脹。腎陽虧損，真陰凅竭，氣化無權(quán)，中焦氣壅。處以補下啟中湯合二金湯加味。熟地黃120g枸杞子30g山茱萸20g炮附子20g肉桂10g仙茅12g龜甲20g厚樸30g海金沙30g雞內(nèi)金12g土鱉蟲10g螻蛄10g紅參10g豬苓10g生白術(shù)40g鱉甲20g尋覓，逐步發(fā)現(xiàn)……這種由名醫(yī)代表著的，對某病治療具有最高時代水平的技術(shù)，隨人的去留而存亡的狀況，是中醫(yī)人才成才緩慢和中醫(yī)學整體水平提升緩慢的一個重要原因。因而打破這個循

7、環(huán)，不僅要使“絕招”更多更快地被公開，而且要使之迅速融入教科書和臨床辨證論治體系里，不讓其縱然被公開卻始終游離于主流傳承渠道之外，應(yīng)該是發(fā)展中醫(yī)學必須重視的問題。這些思考使我還想到了一些“枝末”問題：醫(yī)有流派之異，地有南北之分，能否采擷不同醫(yī)家之“絕招”疊加使用？這個設(shè)想，使我想起了有人曾有過的另一個設(shè)想，油畫畫在坯布上，國畫畫在宣紙上，挪動一下材料，把油畫畫在宣紙上，把國畫畫在坯布上，效果會怎樣呢？或許兩敗俱傷，或許是新畫種的誕生。這

8、是方法的改變，更是思維的啟迪。我確實害怕“絕招”聯(lián)用會搞亂它們各自的基礎(chǔ)，導致“兩敗俱傷”，但我更渴望讓它們相得益彰造出新奇，因而選用病機相同，或病證相近，或病情相因為患，或多個主癥同時存在的患者，分別將不同醫(yī)家的具不同針對性的“絕招”方聯(lián)合應(yīng)用（本文僅舉其一類）。令人欣喜的是，這樣確實更可增強療效，縮短療程。當然，這決不是新畫種的誕生，但卻是愚者千慮之一得。學生乙：治療這個患者，老師起手即用了三位名家的絕招，其思路剛才已講大概，其療效

9、顯然因“嫁接”而出奇，請老師再講一下在遣用“絕招”時的具體思路好嗎？老師：三法同用，主要是著眼于病機。朱丹溪認為：“臌脹其因膠固，難以治療……醫(yī)又不查虛實，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣?！敝赋龃俗C不可單行通利，并進一步指出了“茍或氣怯，不用補法，氣何由出？”明確指出了其證屬虛，治當用補。如何補益呢？我很自然地想到陳自明老先生倡用的補下啟中法。陳老認為，當此之時，“務(wù)使氣得

10、峻補，則上行而啟其中，中焦運行，壅滯疏通，中滿自消，下虛自實”，并提出了補真陽和補真陰兩方。我于臨床使用中發(fā)現(xiàn)，無論補真陽還是補真陰，關(guān)鍵的一藥是熟地黃。原方熟地黃用至120g，陳老特別強調(diào)：“屢屢用之，并無中滿泥膈之弊”，為什么呢？陳老認為，張景岳引王冰的話已作了明確的回答：“少服則資壅，多服則宣通。”因此，我每以熟地黃120~150g為主藥，以前列之補下啟中湯為主方，視陰陽虧損之偏重而加用他藥，每用必效。從而認識到陳老重用的熟地黃真

11、乃填補腎精力宏、充澤真陰效專之神品，可謂特效方中之特效藥也。在此基礎(chǔ)上，我常合入二金湯。此方為先師江爾遜治療黃疸腫脹時所常用。二金湯出自《溫病條辨?中焦篇》。原文：“夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時令，內(nèi)蘊水谷，必以宣通氣分為要，失治則為腫脹，由黃疸而腫脹者，苦辛淡法，二金湯主之?！眳蔷贤ǚQ本方是“治疸之法，失治之變，又因變制方之法也。”該方針對的病位在肝，作用在于宣通氣分，先師江爾遜正是抓住本方辛淡合用，有去菀陳莝、調(diào)氣行水之功，又無克伐之

12、弊這一特點而用治腫脹的。我常見江老將之用于腹水尚少，病邪主藥傷在肝脾時，每收良好效果。本例病邪雖已入腎，主要矛盾已不在肝脾，然因該方祛邪而不傷正，在大隊治腎藥中發(fā)揮其宣通氣分作用，對補下啟中起著重要的協(xié)同作用。此外，患者大便艱澀不通，阻礙邪濁外泄，是導致極度腹脹的重要因素。而便之不通，乃因于脾陰受損。腹中乃肝脾腎三陰聚集之地，而脾為三陰之長，陰中之至陰，脾之氣陰虛衰，失于運轉(zhuǎn)，水邪始得聚于腹中。故沈金鰲說：“臌脹病根在脾……脾虛之極陰陽

13、不交，濕濁相混，隧道不通?！碧崾緦τ诖祟愃淼啦煌ㄖ蟊闫D澀，是萬不可用下法而犯虛虛之戒的。然病情之急，又不可不下，怎么辦呢？北京名醫(yī)魏龍驤的白術(shù)通便方是最好的選擇。原方由生白術(shù)加生地黃、升麻組成，用于脾虛氣滯之便秘證。我臨床考察，單重用生白術(shù)40~80g亦效。考白術(shù)長于燥濕利水，《本草綱目》謂其有益腎氣、健脾胃、化痰涎之功，合用于補下啟中法中能發(fā)揮通便泄?jié)岫嫜a腎脾之功，其作用顯然可補前二方之不逮。這樣，本案即在抓住腎之真陰真陽將竭而用