譚啟富資源有限

1、我國癲癇外科發(fā)展迅速，手術(shù)治療的患者逐年增多，手術(shù)方式多種多樣。 本人咨詢?nèi)珖?5家醫(yī)院開展癩癇手術(shù)治療的患者數(shù)，2012年1-12月共5 325例【1】。,指南(李世綽、吳立文主編)規(guī)定了開展癲癇外科治療的條件、要求與建議： 以神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生為主體，并有神經(jīng)兒科、神經(jīng)電生理、影像學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科人員協(xié)作的治療小組。,我國地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展分布不均衡或復(fù)蓋面也不盡相同，癲癇外科治

2、療的條件在各個(gè)地區(qū)也不相同。,Rao MB【11】作過計(jì)算，一位顳葉癲癇患者從26歲到69歲，總醫(yī)藥費(fèi)用是5 000美元，而前顳葉切除術(shù)一次支付（包括術(shù)前評估）的費(fèi)用為1 200美元。長期用藥物治療的費(fèi)用髙于一次手術(shù)所用的經(jīng)費(fèi)，兩者相比顯而易見手術(shù)還是值得的。,有作者將應(yīng)用新的抗癲癇藥治療和經(jīng)手術(shù)治療后癲癇發(fā)作消失率相比較，手術(shù)治療也是值得的，花費(fèi)相對是較少的。,用AED治療的效果：VGB的癲癇發(fā)作消失率只有5%；LTG只有2%~4

3、%；TPM只有10%；LEV只有8%；PGB只有5%~17%；而用手術(shù)治療癲癇發(fā)作消失率可達(dá)58%。,在資源有限地區(qū)，積極開展癲癇的外科治療，應(yīng)該從以下三方面著手： （1）選擇好手術(shù)適應(yīng)證； （2）規(guī)范術(shù)前評估、切勿過度檢查； （3）預(yù)防并發(fā)癥。,選擇世界公認(rèn) 的適宜外科手術(shù)治療的癲癇患者進(jìn)行手術(shù)。 適宜外科手術(shù)癲癇綜合征的典型代表是顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，單個(gè)病灶

4、引起的新皮質(zhì)癲癇，嬰兒/兒童單側(cè)半球彌漫性病變引起的癲癇。,顳葉癲癇的顳葉前部切除術(shù),有研究認(rèn)為：病史、癲癇發(fā)作的癥狀學(xué)與MRI、EEG和發(fā)現(xiàn)相一致，這些患者是顳葉前部切除最好的候選者（適應(yīng)證），而不需要另外的輔助檢查。,右側(cè)海馬萎縮 女性47歲，癲癇發(fā)作30年，精神障礙15年，服用藥物，抗癲癇效果不佳，幼年有高熱抽搐史。A和B：傾斜冠狀位T1WI像顯示右側(cè)海馬頭及體部體積明顯縮小，測量容積并經(jīng)與顱腔容積校正后，其體積為1.56cm3

5、，左側(cè)為2.74cm3；C：在傾斜冠狀位Flair/T2WI上見右側(cè)海馬信號明顯增高。,Cherian 和Radhakrishnan認(rèn)為在內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者根據(jù)發(fā)作間期的頭皮EEG和MRI發(fā)現(xiàn)相一致，甚至可不需要發(fā)作期視頻腦電圖（ictal video-EEG）檢查。,假如病史、癲癇發(fā)作癥狀和EEG發(fā)現(xiàn)與內(nèi)側(cè)顳葉癲癇相一致，但是MRI正常，就需要其他檢查來評估，對這些患者下一步檢查方法應(yīng)選擇正電子發(fā)射斷層掃描（PET），顯示發(fā)作間期的葡萄

6、糖(FDG)代謝狀況，協(xié)助癇灶定位。,如果FDG-PET掃描發(fā)現(xiàn)在顳葉又與病史、癥狀學(xué)特征和EEG發(fā)現(xiàn)相一致，患者就將是顳葉前部切除術(shù)的一個(gè)相當(dāng)好的手術(shù)對象。,Ngnyen DK和Spencer SS認(rèn)為各種評估檢查都能一致證實(shí)為單側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉癲癇（MTLE）時(shí)，可以直接進(jìn)行癲癇手術(shù)而不需要進(jìn)一步行顱內(nèi)侵襲性EEG檢查。,這些評估檢查方法如下：①癲癇發(fā)作癥狀與顳葉起源相一致；②MRI示單側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉硬化（MTS）；③發(fā)作間期EEG活動(dòng)

7、在同一側(cè)或一側(cè)占優(yōu)勢（>75%）的前顳葉棘波；,④發(fā)作期EEG表面記錄發(fā)現(xiàn)同一側(cè)的節(jié)律性活動(dòng)大多位于前顳/顳下/蝶骨頭區(qū)域；⑤神經(jīng)心理學(xué)評估示同側(cè)顳葉功能喪失；⑥SPECT發(fā)現(xiàn)在致癇的顳葉癲癇發(fā)作間期示低灌注，發(fā)作期高灌注；⑦PET示同側(cè)顳葉低代謝。,這是效果最好的一種手術(shù)方式，癲癇消失率達(dá)70%（Engel et al，2003）或到80%（Lo Russo et al，2006）。,在藥物頑固性癲癇患者，MRI發(fā)現(xiàn)有一單

8、個(gè)的、潛在的致癲癇的局限的病灶， 表現(xiàn)為局灶性癲癇， 臨床病史和EEG發(fā)現(xiàn)均相一致。,伴有病變的局灶性癲癇,此種病變差不多就是癲癇發(fā)作的原因。手術(shù)容易接近不引起腦功能缺失，，應(yīng)該早期直接進(jìn)行手術(shù)而不需要進(jìn)一步侵襲性或復(fù)雜的評估手段。,一側(cè)半球的廣泛性致癇性病損（先天性或獲得性）； 藥物治療無效的頑固性癲癇； 對側(cè)肢體癱瘓及手指功能喪失者； 對側(cè)半球須正常（Rocc o D等2006）。,大腦半球切除術(shù),①有跌倒發(fā)

9、作（強(qiáng)直或失張力發(fā)作）的頑固性癲癇患者，文獻(xiàn)報(bào)道最多，最為廣泛接受的適應(yīng)證；②繼發(fā)于West綜合征、Lennox-Gastaut綜合征的頑固性、癥狀性全身性癲癇；③有全身性癲癇發(fā)作和反復(fù)發(fā)作的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者；,胼胝體切開術(shù),④藥物頑固性復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作，并快速繼發(fā)全身性發(fā)作，無明顯的癲癇灶或手術(shù)難于接近的多灶性癇灶，廣范圍的癲癇放電和多個(gè)病損和藥物難治的，彌漫性癲癇腦病患者及額葉癲癇、MRI正常的患者；⑤藥物頑固性癲癇患者有全

10、身性發(fā)作，幾乎臥床不起者。,規(guī)范術(shù)前評估、切勿過度檢查！ 術(shù)前評估必須逐漸地或一步一步地按照個(gè)體患者的解剖一電一臨床特征進(jìn)行 ：,第1步： 詳細(xì)詢問病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、 神經(jīng)心理學(xué)評估、發(fā)作間期EEG資料、 腦MRI。 此步就有可能選擇手術(shù)，如病變切除（皮質(zhì)癇灶切除術(shù)），既可取得極好的控制癲癇的效果，且節(jié)約一切費(fèi)用。對資源有限地區(qū)癲癇患者是優(yōu)先選用和應(yīng)開展的手

11、術(shù)。此步評估后也無手術(shù)切除的指征。,第2步： 行PET、fMRI、Wada試驗(yàn)、MEG檢查。有條件時(shí)選擇進(jìn)行，不是每種方法都進(jìn)行檢查，協(xié)助癇灶定位，爭取手術(shù)治療，此步花費(fèi)增多，但病患家庭尚可接受；也可能無手術(shù)指征 。,第3步： 長程video一EEG，有或無發(fā)作期SPECT，可選手術(shù)，如病變切除術(shù)、顳葉切除術(shù)，病患家庭仍可接受；也可能不適宜手。,第4步： 監(jiān)測-顱內(nèi)置入硬膜下條狀