基礎醫(yī)學膀胱護理修訂版

1、膀胱護理,江蘇省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 丁慧,內容,神經源性膀胱概念和正常排尿機制（1）脊髓損傷膀胱的評估(2)脊髓損傷引流尿液的方法(3)脊髓損傷泌尿系感染的護理(4)健康教育(5),,(1)神經源性膀胱概念和正常排尿機制,,,,,神經源性膀胱,控制膀胱的中樞或周圍神經發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙它可以由藥物、多種神經系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，并致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留 神經源性膀胱是

2、康復醫(yī)學中常見的合并癥之一，尤其多見于脊髓損傷時。,中樞性排尿反射,脊髓內排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質高級中樞的調節(jié)。膀胱脹滿感覺經薄束上行達腦干及大腦皮質。自這些中樞下行的纖維，經錐體束及錐體外系下行，調節(jié)脊髓排尿初級中樞。,中樞排尿反射,腦干內排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱

3、完全排空。,,,下尿道神經支配,膀胱儲尿和排尿控制的神經支配交感神經副交感神經軀體神經中樞控制下相互協(xié)調,,,副交感神經,副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經節(jié)或壁內神經節(jié)交換神經元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿。,交感神經,來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經腹下神經到達腹下神經節(jié)交換神經元后發(fā)出

4、節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,,,,（2）脊髓損傷膀胱的評估,評估內容,生命體征（發(fā)熱、神經過反射、痙攣加重）尿液有無渾濁、異味、絮狀物尿常規(guī)、尿培養(yǎng)每次排尿量及24小時總出量患者上肢功能和心理狀態(tài)目前排尿方式水柱法膀胱壓力和容量的測定膀胱B超、尿流動力學檢查,尋求簡易動態(tài)監(jiān)測方法,2005年 勵建安教

5、授與國際學術交流 “水柱法膀胱容量壓力測定技術”,17,,18,容量壓力測量裝置,可調節(jié)式輸液架一個帶有刻度（100cm）的標尺一個透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導尿管一根37℃生理鹽水（ 500～1000ml ）帶刻度的集尿器一個,19,測壓裝置,20,測定方法,1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經尿道插入導尿管，測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認裝置連接通暢5.以適當速度滴入生理鹽水6.記錄

6、7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導尿管，分析記錄,操作方法,22,記錄指標,殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內壓力變化膀胱內壓力波動對應的膀胱容量變化漏尿點膀胱內壓力,23,正常的測定值,無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內壓：10-15cmH2O順應性良好：沒有無抑制性收縮膀胱

7、總容量400~500ml排尿及中止排尿受意識控制,24,安全容量是關鍵,對神經原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路的功能才能得到保護。,神經源性膀胱的分型,1) 逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2) 逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3) 逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4) 逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩,1

8、 2 3 4,異常表現(xiàn),27,,,,,,29,,30,,31,,32,,,33,水柱法膀胱容量測定的意義,經濟、方便、適用、易于護理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為脊髓損傷病人合理的膀胱處理提供依據,34,康復治療目標,避免遠期腎臟損害保持泌尿系低壓避免泌尿系感染不發(fā)生尿失禁，避免異味，從而保證正常的社會生

9、活。,膀胱功能障礙的護理,護士必須尋求最佳護理方法協(xié)助醫(yī)生解決患者排尿障礙問題預防膀胱感染感染期的處理患者教育,（3）脊髓損傷引流尿液的方法,留置導尿（持續(xù)開放、間斷開放）恥骨上造瘺間隙性導尿反射性膀胱外部集尿器,留置導尿持續(xù)引流,適應癥搶救期和不能主動配合時使用脊髓損傷休克期各種原因必須大量輸液 流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿,注意,避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠

10、的飲水（每天飲水量達3000ml)集尿袋（抗逆流）更換導尿管選擇柔軟和管徑適宜的導尿管,留置導尿的缺點,感染和并發(fā)癥增加（膀胱攣縮，膀胱結石，附睪炎，尿道瘺，炎癥性尿道狹窄等并發(fā)癥，因此對于留置尿管的時間要仔細斟酌）膀胱容量減少精神壓力和經濟負擔增加,導尿管伴隨菌尿發(fā)生的原因,腔外途徑感染：尿道口細菌沿導尿管與尿道間隙上行種植于膀胱 腔內途徑感染：導尿管與引流袋連接處細菌上行引流袋高于膀胱，尿液逆流膀胱沖洗液加用抗菌

11、藥物，促進 耐藥菌群的生成 不合理使用抗生素,,,,導尿管伴隨菌尿發(fā)生的原因,導尿操作：導尿時無菌觀念不強，帶入細菌種植于膀胱侵入性操作損傷尿道黏膜，破壞保護屏障導尿管選擇不當 導尿管留置：異物留置體內，破壞生理環(huán)境，降低機體防御功能，感染率與留置時間成正比。,,,,留置導尿間斷開放,適應癥脊髓損傷后脊髓休克恢復期 膀胱逼尿肌反射亢進，膀胱內壓明顯升高的患者，可避免造成膀胱輸尿管尿液返流引起“隱匿腎積水”的可

12、能。,留置導尿間斷開放：放尿方法,在制定飲水計劃的前提下，找放尿時間點并觀察放出的尿量為間歇性導尿做準備容量感覺刺激可提高拔管后自主排尿順利率（不完全性SCI）膀胱逼尿肌反射亢進，壓力明顯升高，配合藥物治療期間觀察壓力和容量,留置導尿：拔管時機,病情平穩(wěn)恢復期、意識清楚能配合脊髓休克期結束已經明確下一步治療方案,外部集尿器,尿失禁逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩 逼尿肌弛緩+括約肌弛緩盆底肌松弛,失禁產品

13、系列,,外部集尿器缺點,女性患者使用困難需要經常更換使用不當可引起會陰部皮膚潰瘍有異味影響社交活動,恥骨上造瘺,適應癥同留置導尿尿路感染率低有創(chuàng)手術，不是每一個患者都可以接受,51,間歇性導尿技術,第二次世界大戰(zhàn)后，由英國 Dutmann醫(yī)師發(fā)明1972年Lapides引進清潔式導尿法,,適應證,不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100 ml）神志清楚并主動配合（手功能好）,禁忌證,尿道嚴重損傷或感染，

14、以及尿道內壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。下尿路梗阻。手功能障礙。,間歇性導尿,開始間歇性導尿的時機多為脊髓休克期后 。在開始導尿前，要向患者詳細說明導尿目的，消除患者的顧慮。住院患者由護理人員進行操作。,55,按計劃飲水：1、每日液體攝入量應限制在2000ml以內，避免短時間內大量飲水，以防止膀胱過度充盈。2、限制入液量，早、中、晚各400ml，可在上午10點，下午4

15、點及晚8點飲水各200ml，晚8點到次日晨6點，盡量不大量飲水。,間歇性導尿的飲水計劃,56,間歇性導尿頻次,開始時每4~6小時導尿一次，臨床一般每天4-5次。每次導尿量在300~500ml不完全性脊髓損傷患者自主排尿恢復后，根據殘余尿量調整導尿次數(shù)殘余尿量200ml~300ml時，每天導尿3次殘余尿量100ml~200ml時，可每日導尿1-2次殘余尿量 80ml~100ml時，可隔天導尿1次,手法和腹壓法,配合間歇性導尿使

16、用，徹底排除殘余尿Crede法手法: 用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動屏氣（Valsava）: 增加腹壓>50cmH2O。腹壓增加時可以增加膀胱壁壓力，促使逼尿肌收縮引起排尿手法使用時以坐位、站位最佳，達到徹底排除膀胱的尿液,藥物治療,單純導尿術已經被其它治療方法取代或結合其它治療措施以期提高療效（間歇性導尿﹢藥物治療）　 有抗膽堿能類藥物、腎上腺素能藥物、膽堿能藥物、腎上腺素能阻滯劑、平滑肌松馳劑和骨骼肌松弛劑等藥物

17、。,59,殘余尿量低于80ml無泌尿系統(tǒng)感染,間歇性導尿停止指征,60,,,間歇導尿簡圖,61,間歇導尿管,,,,間歇導尿管,,無觸摸式導尿管,反射性膀胱,適應癥逼尿肌和括約肌協(xié)調較好高位SCI患者可恢復反射性排尿,反射性膀胱排尿法,尋找刺激逼尿肌排尿反射的觸發(fā)點來促進排尿觸發(fā)點：扣擊恥骨上區(qū)、擠捏陰莖、牽拉陰毛、刺激肛門或擴張肛門等以激發(fā)膀胱逼尿肌反射收縮和外括約肌松弛。叩擊的力度適宜，速度50~100次／min每次

18、誘發(fā)時間5~10分鐘,反射性膀胱注意點,逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍，因膀胱流出道阻力高，有造成膀胱輸尿管返流的可能植物神經過反射已有腎臟積水慎用,（4）脊髓損傷泌尿系感染的護理,菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導尿患者無癥狀者一般不需處理膿尿約96%伴隨感染癥狀SCI患者因膀胱感覺消失，常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經反射障礙,護理,休息多飲水,至少300

19、0ml以上觀察體溫，做好物理降溫留置尿管持續(xù)引流，待體溫正常后拔管,護理,膀胱沖洗 尿液有渾濁、絮狀物、異味封閉式：通過輸液式膀胱沖洗器點滴生理鹽水灌注膀胱，沖洗量500~1000ml開放式：用注射器每次抽吸50ml生理鹽水，反復沖洗20次在沖洗前后做好尿液樣本留取遵照醫(yī)囑正確使用抗菌藥物，觀察療效,腎積水護理,保持膀胱低內壓（儲尿期<40cmH2O,排尿期<60cmH2O）是首要原則留置尿管能有效

20、解決下尿路梗阻問題留置導尿﹢藥物治療,,(5)健康教育,對象：病人和家屬內容：脊髓損傷各階段膀胱處理，明確自己所處的階段，預防膀胱感染的目的膀胱的安全壓力和正常生理容量飲水計劃和間歇性清潔導尿出入量的記錄,,72,,,73,74,間歇導尿物品準備,1。導尿管（成人通常用No.10-12） 2。洗手液 3。消毒液 4。開水 5。有刻度尿壺 6。污物袋 7。一面鏡子（女病人）,75,操作程序,男性病人：

21、1。準備環(huán)境，如圍屏障，調整充足之光線。2。用流水及洗手液清潔雙手及抺干3。調整適當體位，通常為半坐臥或坐臥，除下褲子，將兩腿分開。將量杯放于兩腿之間。,76,4.打開導尿管膠套 ，往膠套內加滿溫開水，貼在床邊。5. 再用一塊紗布蘸滿洗必泰 清潔尿道口及其周 圍之皮膚。6.用手拿起導尿管（距離管尖約四寸）,77,7.用拇指及食指將 導尿管輕輕插入尿道內，見有尿液流出時，再插入少許。8.當尿液流停止時，可用手法和腹壓法，排

22、空膀胱內的尿液。9.如無尿液再流出時，將導尿管完全拉出。10. 記錄自排尿量和殘余尿量。,78,1.準備環(huán)境，如圍屏障，調整充足之光線。2.預備體位，將量杯及鏡子放于兩腿之間。 3.用拇指及食指將導尿管輕輕插入尿道內。4.其余同男性病人。,女性病人：,79,1、脊髓休克期過后才開始，避免留置導尿引起泌尿系感染應開始間歇導尿。2、選擇合適的導尿管，管壁前端潤滑充分3、手法輕柔熟練，防止損傷尿道4、導尿完畢后，拔管

23、時需緩慢，到達膀胱頸部時，稍稍停頓，同時用手壓迫下腹部，最后使全部尿液引出，達到真正的排空膀胱。5、建立排尿日記。,清潔導尿術健康教育：,80,6、在間歇性導尿開始階段，每星期檢查尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)及細菌計數(shù)。7、耐心教會家屬或患者本人掌握間歇性導尿術。8、指導患者根據自己的殘余尿量調整導尿次數(shù)。9、定期到醫(yī)院復查，并帶上自己的排尿日記。 10、如發(fā)現(xiàn)尿液的顏色、性狀、量異?；蝮w溫異常及時尋求醫(yī)生幫助。,清潔導尿術健康教育：,小