太田市木造住宅耐震診斷助成制度（案）

1、様式第９號(hào)（第１１條関係）年月日（宛先）太田市長（申請(qǐng)者）住所氏名?電話耐震改修補(bǔ)助事業(yè)認(rèn)定申請(qǐng)書太田市木造住宅耐震診斷補(bǔ)助事業(yè)及び耐震改修補(bǔ)助事業(yè)補(bǔ)助金交付規(guī)則第１１條の規(guī)定により、耐震改修補(bǔ)助事業(yè)の認(rèn)定を受けたいので、関係書類を添えて申請(qǐng)します。補(bǔ)助事業(yè)の區(qū)分□舊基準(zhǔn)木造住宅□特例舊基準(zhǔn)木造住宅耐震補(bǔ)強(qiáng)設(shè)計(jì)費(fèi)金円耐震補(bǔ)強(qiáng)工事費(fèi)金円耐震改修に要する費(fèi)用合計(jì)金円補(bǔ)助金申請(qǐng)額金円所有者氏名所在地用途□専用住宅□併用住宅（□店舗□事務(wù)所□そ

2、の他）構(gòu)造木造（□在來軸組構(gòu)法□枠組壁工法□伝統(tǒng)的構(gòu)法）耐震改修後の住宅の概要階數(shù)階延べ面積㎡耐震補(bǔ)強(qiáng)工事期間年月日から年月日まで診斷結(jié)果（評(píng)點(diǎn)最小値）耐震補(bǔ)強(qiáng)前耐震補(bǔ)強(qiáng)後氏名電話資格（）建築士（）登録第號(hào)事務(wù)所名（）登録第號(hào)耐震補(bǔ)強(qiáng)設(shè)計(jì)を行った者所在地氏名電話営業(yè)所名建設(shè)業(yè)の許可（）第號(hào)耐震補(bǔ)強(qiáng)工事を行う者所在地※添付書類（１）耐震補(bǔ)強(qiáng)工事の設(shè)計(jì)図書（２）耐震改修（耐震補(bǔ)強(qiáng)設(shè)計(jì)及び耐震補(bǔ)強(qiáng)工事）に要する費(fèi)用見積書の寫し（３）建築確認(rèn)済

3、証の寫し（耐震改修により建築確認(rèn)が必要な場合に限る。）（４）診斷結(jié)果（「木造住宅の耐震診斷と補(bǔ)強(qiáng)方法」に記載された「一般診斷法」診斷表又は「精密診斷法１」診斷表に相當(dāng)様式第８號(hào)（第６條関係）年月日市稅等完納照合票(木造住宅耐震診斷等補(bǔ)助事業(yè)用)【申請(qǐng)者】住所太田市ふりがな氏名?生年月日大正?昭和年月日市稅等完納照合欄納稅課照合印欄※（申請(qǐng)者記入不要）?市県民稅?固定資産稅固定資産稅※（申請(qǐng)者記入不要）?國民健康保険稅國民健康保険稅?軽自

4、動(dòng)車稅軽自動(dòng)車稅(該當(dāng)稅目を○で囲んでください。)(納稅課)代理人選任屆（委任狀）代理人選任屆（委任狀）（あて先）太田市長年月日住所ふりがな氏名?依頼人（たのんだ人）生年月日大正?昭和年月日私は、木造住宅耐震診斷等補(bǔ)助事業(yè)申請(qǐng)のために、「市稅等完納照合」の件について、下記の者を代理人に選任したので屆け出ます。住所ふりがな氏名代理人（窓口に來る人）生年月日大正?昭和年月日※この代理人選任屆（委任狀）は、依頼人の意思表示となる書類です。この