dsa監(jiān)控下椎體后凸

1、DSA監(jiān)控下椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效分析,中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨科汪曾榮,一、概述,1.骨質(zhì)疏松癥是一種隱匿性的全身性疾病 。2.人口的老齡化，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)生率日趨嚴(yán)重 。3.老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降和死亡的重要原因之一。4. PKP（percutaneous kyphoplasty，PKP）是近年來在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebrop

2、lasty，PVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種改良新技術(shù)。,,PKP可迅速止痛和穩(wěn)定脊柱，使骨折塌陷椎體部分復(fù)位，矯正后凸畸形，矢狀面Cobb 是治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行之有效方法。,二、臨床資料,2006年1月~2011年12月，在DSA監(jiān)控下行PKP，治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折86例，共104個(gè)椎體。男26例，女60例，年齡67~94歲，平均83.3歲。致傷原因：低處墜落傷23例，平地摔傷48例，無明顯外傷史15

3、例。骨折累及1個(gè)椎體共63例，2個(gè)椎體18例，3個(gè)椎體5例。發(fā)病部位：T1112例，T1231例，L128例，L28例，L35例，L42例。,三、手術(shù)方法,所有患者均采用局麻，DSA監(jiān)控下術(shù)程，定位出穿刺責(zé)任椎的椎弓根并作好標(biāo)記，進(jìn)針點(diǎn)為椎體壓縮較嚴(yán)重側(cè)椎弓根9~10點(diǎn)或2~3點(diǎn) 。采取單側(cè)穿刺，盡量使穿刺針穿刺到透視骨折最明顯處。置入擴(kuò)張球囊，緩慢旋轉(zhuǎn)球囊壓力表，使球囊擴(kuò)張，當(dāng)椎體復(fù)位基本滿意或球囊達(dá)椎體皮質(zhì)時(shí)停止擴(kuò)張，取

4、出球囊。將處于拉絲末期的骨水泥低壓注入椎體（DSA機(jī)監(jiān)視下緩慢推注）。骨水泥填充滿意，或達(dá)到椎體后1/3時(shí)，停止操作。 （注意：一旦發(fā)生滲漏，或患者有不適反應(yīng)癥狀，立即停止注射）。,手術(shù)器械及球囊擴(kuò)張示意圖,四、術(shù)后處理,所有患者均墊枕平臥2h，密切觀察生命體征及雙下肢感覺、活動情況。術(shù)后第2d佩戴定制胸腰背支具下床活動。常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療：1.口服鈣爾奇—D600~1200mg/d、2.骨化三醇0.25ug/d，3.肌

5、注密蓋息50U/d或密蓋息鼻噴劑300U/d。復(fù)查X線及CT掃描，了解椎體高度恢復(fù)及骨水泥填充情況。定期復(fù)查骨密度，以決定抗骨質(zhì)疏松治療的療程。,典型病例1,女性患者，87y，平地摔傷致L1、L3壓縮性骨折。術(shù)前X線示椎體楔形改變，MRI示傷椎T1W低信號影，T2W高信號影。,典型病例1,PKP術(shù)后X線片及三維CT示椎體高度恢復(fù)，骨水泥填充滿意，無滲漏。,典型病例2,患者女性，92y，無明顯外傷史，出現(xiàn)腰痛，外院轉(zhuǎn)入。CT及MRI示

6、L2、L5椎體壓縮性骨折。,典型病例2,PKP術(shù)后X線正側(cè)位及CT三維掃描示椎體高度恢復(fù)，矢狀位Cobb角明顯改善，術(shù)后VAS評分1.6。,典型病例3,患者女性，77y，低處墜落傷致腰痛，術(shù)前X線、CT、MRI示腰1壓縮性骨折。,典型病例3,PKP術(shù)后示椎體骨水泥填充滿意，椎體前緣高度恢復(fù)。,五、結(jié) 果,本組手術(shù)時(shí)間22.3~55.1min，平均（35.7±6.8）min，無術(shù)中死亡。術(shù)后3~10d出院，平均6.8d。單節(jié)椎

7、體骨水泥填充量2.4~4.5ml，平均3.2ml。術(shù)中發(fā)生1例椎間盤滲漏，2例椎旁靜脈滲漏，2例椎管內(nèi)滲漏，但無發(fā)生肺栓塞及神經(jīng)壓迫癥狀。所有患者均獲得隨訪，時(shí)間7~38個(gè)月，平均16.9個(gè)月。 X線及CT掃描均顯示所有患者均獲得脊柱穩(wěn)定 。VAS評分、椎體前緣高度、矢狀面Cobb角術(shù)后第3天及末次隨訪情況較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。（見表1）。,表1 老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)前、術(shù)后第3天

8、 及末次隨訪的VAS評分、椎體前緣高度和矢狀面Cobb角變化對比（n=86，±s）,六、討 論,一.PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的可行性和技術(shù)要點(diǎn) PKP是近年來在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種改良新技術(shù)，是在塌陷的椎體內(nèi)置入可擴(kuò)張球囊，以擴(kuò)張球囊對骨折椎體進(jìn)行復(fù)位，并向椎體內(nèi)注入骨水泥強(qiáng)化椎體。 1.可一定程度恢復(fù)患椎高度，矯正后

9、凸畸形。 2.球囊擴(kuò)張所壓縮周圍松質(zhì)骨形成的空腔使骨水泥便于注入同時(shí)減少推注骨水泥的壓力，減少骨水泥的滲漏。 3.術(shù)后95%的患者可以明顯緩解疼痛并恢復(fù)功能活動。,,治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的目的是緩解疼痛及穩(wěn)定椎體骨折，使患者早期下床活動，減少長期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。諸如墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥。本組VAS評分、椎體前緣高度、矢狀面Cobb角術(shù)后第3天及末次隨訪情況較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)

10、計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。證明PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是可行有效的。,技術(shù)要點(diǎn),1.術(shù)中應(yīng)仔細(xì)研讀X線及CT掃描片，以明確患者脊柱是否有旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎等，仔細(xì)定位椎弓根正確位置及穿刺點(diǎn)，2.術(shù)中注意患者體位變化，及時(shí)調(diào)整透視球管與患椎垂直，耐心仔細(xì)穿刺，3. 根據(jù)椎體壓縮情況，調(diào)整針尾適當(dāng)偏頭側(cè)或尾側(cè)，使穿刺正好位于骨折最嚴(yán)重處，再行球囊擴(kuò)張，可使傷椎很好復(fù)位，同時(shí)能盡量避免骨水泥的滲漏。4. 也可先采用體位復(fù)位方法

11、使椎體高度得到部分恢復(fù)，再行PKP，球囊在骨質(zhì)疏松的椎體內(nèi)擴(kuò)張，擠壓骨小梁骨折形成空腔，吸收復(fù)位應(yīng)力，使復(fù)位取得更好的效果。,二、注意責(zé)任椎的確定和骨水泥填充及滲漏情況,骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折很少由急性外傷引起，多數(shù)呈慢性積累損傷或在輕微外傷誘導(dǎo)下進(jìn)一步加重的過程。并非每個(gè)被壓縮的椎體均為責(zé)任椎，應(yīng)根據(jù)術(shù)前MRI檢查椎體TWI1表現(xiàn)為低信號影，TWI2表現(xiàn)為高信號影改變，即為引起癥狀的責(zé)任椎，做到有的放矢行PKP。不宜追求椎體內(nèi)彌漫或

12、均勻充填。尤其是對于重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，防止?jié)B漏的重要性遠(yuǎn)大于彌漫或均勻充填。骨水泥滲漏是PKP手術(shù)最常見的并發(fā)癥。常見的滲漏部位為椎旁靜脈叢、椎間隙、椎旁軟組織、椎管內(nèi)等。應(yīng)注意骨水泥推注的時(shí)間及壓力，骨水泥處于拉絲末期（即調(diào)制后10～15min），推注壓力為100～220psi（平均為140psi）時(shí)，骨水泥滲漏機(jī)率最低。,結(jié)論,PKP在DSA監(jiān)控下治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)。1.能夠有效緩