心血管內(nèi)科疾病診療常規(guī)

1、第一篇心血管內(nèi)科疾病診療常規(guī)第一章心力衰竭心力衰竭(heartfailure)又稱為心功能不全，是指在有適量靜脈回流的情況下，心排血量減少，以致周圍組織灌注不足，不能滿足機(jī)體代謝的需要，靜脈回流受阻，體循環(huán)或肺循環(huán)淤血，而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。見于各種器質(zhì)性心臟病。常見的誘因有感染、心律失常、過度勞累、情緒激動、輸液過多過快、妊娠或分娩等。心力衰竭按病程可分為急、慢性心力衰竭；按臨床表現(xiàn)可分為左心衰、右心衰和全心衰；按發(fā)病機(jī)制可分為收

2、縮期心衰和舒張期心衰。第一節(jié)慢性心力衰竭慢性心力衰竭又稱充血性心力衰竭。一、臨床表現(xiàn)1左心衰竭左心衰的臨床表現(xiàn)主要是由于肺淤血、肺水腫所引起。（1）癥狀：①勞力性呼吸困難。輕者僅在勞動時發(fā)生，或表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難；重者休息時也有呼吸困難，甚至出現(xiàn)端坐呼吸。②可有咳嗽及咯血。③乏力、倦怠、心悸，嚴(yán)重腦缺氧時，可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、意識喪失等。（2）體征：可有心界增大、心率增快、舒張早期奔馬律、交替脈、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。輕度肺水腫為兩

3、肺底部濕啰音，中度肺水腫濕啰音達(dá)肺門水平，重度肺水腫則超過肺門甚至滿肺濕鳴伴哮鳴。少數(shù)患者可產(chǎn)生胸水，右側(cè)多見。（3）輔助檢查：①X線示心影增大，肺門陰影增加，肺靜脈淤血、肺動脈血液重新分布。②心電圖可示左室高電壓及ST、T改變。③超聲心動圖示左心室內(nèi)徑增大、室壁活動振幅減弱。④SwanGanz漂浮導(dǎo)管測定肺楔嵌壓可幫助了解左心衰的程度。PCWP18～20mmHg提示輕度肺淤血，21～25mmHg為中度肺淤血，26～30mmHg為重度肺

4、淤血，＞30mmHg為急性肺水腫。2右心衰竭臨床表現(xiàn)主要由體循環(huán)淤血所致。（1）癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、上腹脹痛等。（2）體征：水腫多出現(xiàn)于身體的下垂部位，以下肢為著，重者可至全身；少數(shù)病人可出現(xiàn)胸水、腹水；紫紺見于指端、口唇和耳廓等部位，較左心衰竭時明顯；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；肝腫大伴有壓痛，后期可發(fā)展為心源性肝硬化并出現(xiàn)黃疸；心臟體征：心濁音界向兩側(cè)增大，心前區(qū)抬舉性搏動，三尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期奔馬律和收縮期吹風(fēng)性雜

5、音。（3）輔助檢查：①X線示右心房和右心室增大，上腔靜脈增寬而肺野清晰。②靜脈壓增高，常超過14cmH2O，[正常值6～12cmH2O]。③臂肺循環(huán)時間延長（正常值4～8秒），如伴有左心衰竭則臂舌循環(huán)時間也延長。3全心衰竭同時存在左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)，早期可表現(xiàn)為左或右側(cè)心力衰竭。4鑒別診斷左心衰竭需和支氣管及肺部疾病鑒別；右心衰竭及全心衰竭時需與心包疾病、肝硬化等鑒別。二、治療1減輕心臟負(fù)荷可用苯妥英鈉、利多卡因、心得安、普魯卡因

6、酰胺等；心動過緩有房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征者，應(yīng)安裝臨時心臟起搏器；有條件時洋地黃特異性抗體治療等。（2）非強(qiáng)心甙類正性肌力藥：①多巴胺。直接興奮心肌的β1腎上腺素能受體并間接作用于交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，以增加心肌收縮力和心搏出量。常用劑量每分鐘2～5μgkg，靜滴。②多巴酚丁胺。選擇性地作用β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力和心排血量，對心肌梗塞引起的心力衰竭而血壓正常的患者更為理想。用法：開始每分鐘2.5μ

7、gkg，靜滴，可漸增加至每分鐘l0μgkg。③氨聯(lián)吡啶酮。為雙吡啶衍生物，有加強(qiáng)心肌收縮的作用而無血壓、心率或心律的變化。用法：300～900mg日，對難治性心力衰竭有療效。長期服用可使血小板減少。④對羥苯心安。選擇性β1受體興奮劑，有加強(qiáng)心肌收縮而無收縮周圍血管及引起心律失常的作用。適用于急性心肌梗塞，β阻滯劑誘發(fā)的及革蘭陰性桿菌性休克所致低排血量心力衰竭。用法：30～300mg日，或75～225μgkg，靜注，或每分鐘15μgkg，

8、靜滴。⑤吡丁醇。類交感胺口服藥，有增強(qiáng)心肌收縮（β1）及擴(kuò)張血管的作用（β2），是治療嚴(yán)重充血性心力衰竭較好的口服藥。4其它治療①吸氧。②防止和糾正電解質(zhì)紊亂。5積極治療病因和誘因。6難治性心力衰竭的治療如經(jīng)上述治療，心力衰竭仍不能控制，應(yīng)尋找原因：①排除其它并發(fā)癥及合并癥，如肺部感染、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、肺梗塞、肝硬化、隱性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等。②考慮有無內(nèi)科基本病因，如風(fēng)濕活動、快速心律失常等。③洋地黃劑量是否合適。④利尿劑及血

9、管擴(kuò)張劑的使用是否恰當(dāng)。⑤有無使用負(fù)性肌力藥物如心得安等。⑥有無電解質(zhì)紊亂。第二節(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭以急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，個別可表現(xiàn)為心源性暈厥、心源性休克或心臟驟停。是由于各種原因（常見有急性心梗、急進(jìn)性高血壓、急性乳頭肌功能不全、嚴(yán)重主動脈狹窄、嚴(yán)重二尖瓣狹窄及靜脈補(bǔ)液過多、過快等）使心肌收縮力急劇下降或心臟前后負(fù)荷突然增加而引起心排出量驟減所致的臨床綜合癥。一、臨床表現(xiàn)1癥狀：突感胸悶、呼吸困難，被迫端

10、坐，咳嗽，咯出大量粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可有大量泡沫樣液體由口鼻涌出。2體征：焦慮、恐懼、煩躁不安、面色蒼白、口唇紫紺、大汗淋漓、四肢濕冷、兩肺滿布濕啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，脈搏細(xì)弱，血壓下降，可因休克或窒息而致死。二、治療1患者應(yīng)取坐位并兩腿下垂，可減少靜脈血回流。2鼻管或面罩給氧，流量6～8L分。可使氧氣通過20%～30%乙醇或1%硅酮液后再吸入，去泡作用較好。3鎮(zhèn)靜嗎啡10mg或度冷丁50mg，皮下或肌注，老年人、低血壓、