心血管疾病的介入診療

1、心血管疾病介入診療的并發(fā)癥,,心血管介入診療技術(shù),是指通過導(dǎo)管術(shù)，將診斷或治療用的各種器材送入心臟或血管內(nèi)進(jìn)行疾病診斷及治療的方法。近年來，心導(dǎo)管技術(shù)已發(fā)展成為以治療心血管疾病為主要內(nèi)容的新興學(xué)科，即介入心臟病學(xué)。,心血管常用介入診療技術(shù),冠心病介入治療腔內(nèi)電生理檢查射頻消融(主要治療快速心律失常)人工起搏器安裝(治療緩慢心律失常)先天性心臟病介入診療經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕

2、術(shù),一、冠心病介入治療,冠脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)（經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療，percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠心病，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞病變的比較成熟和有效的方式。,冠脈介入診療常見并發(fā)癥,穿刺相關(guān)并發(fā)癥1.位置相關(guān)：股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)過高、過低、過內(nèi)或過外 血腫/動(dòng)靜脈瘺2.麻醉相關(guān)：利多卡因過敏、麻醉藥注入血管、麻醉藥注入量過多或過少、針頭損傷血管3.操作相關(guān)：穿過動(dòng)脈后壁

3、、針頭斜面指向不恰當(dāng)強(qiáng)行送鋼絲 損傷血管/致穿刺失敗 反復(fù)穿刺血腫尤其是在同時(shí)應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物時(shí),,PTCA術(shù)后留置鞘管周圍滲血或血腫原因術(shù)中反復(fù)更換鞘管使用多次使用過的鞘管，造成血管損傷抗凝或/和抗血小板治療過度以及靜脈溶栓術(shù)后多次穿刺或單次穿刺穿破動(dòng)脈后壁鞘管打折/或患者穿刺側(cè)肢體屈曲患者同時(shí)存在有出凝血功能障礙,,穿刺部位感染原因局部血腫抵抗力低下無菌觀念差肥胖、出汗壓迫動(dòng)脈用力過大，造成局部皮

4、膚破潰,,動(dòng)靜脈瘺原因： 穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)或/和動(dòng)脈迂曲，穿刺針經(jīng)動(dòng)脈進(jìn)靜脈或經(jīng)靜脈進(jìn)動(dòng)脈，多發(fā)生在放置鞘管后外周血管損傷1.穿刺位置過低，放置動(dòng)脈鞘管時(shí)造成股動(dòng)脈分支損傷2.穿刺血管時(shí)，穿刺針頂端不在血管內(nèi)或部分在血管內(nèi)，送鋼絲時(shí)損傷局部血管。應(yīng)注意穿刺針尾部回血和穿刺針斜面指向,,外周血管損傷3.患者外周血管迂曲和/或狹窄，送鋼絲和/或?qū)Ч軙r(shí)損傷血管4.原發(fā)血管夾層，行導(dǎo)管檢查時(shí)，加重夾層5誤操作：導(dǎo)管走行于導(dǎo)引

5、鋼絲前方；導(dǎo)引鋼絲硬頭一端在導(dǎo)管前方；導(dǎo)管頂端或表面不光滑，損傷血管；IABP球囊向外滑脫；取異物；導(dǎo)管回撤過快,,導(dǎo)管打折、導(dǎo)管和導(dǎo)絲打結(jié)或離斷1.導(dǎo)管打折多見于重復(fù)使用導(dǎo)管、血管迂曲等情況，壁薄的大腔導(dǎo)管更容易發(fā)生2.導(dǎo)管和導(dǎo)絲打結(jié)多見于導(dǎo)管頂端在心腔內(nèi)盤繞過多3.導(dǎo)管和導(dǎo)絲離斷常見于重復(fù)使用導(dǎo)管或操作粗暴等情況下，尤其在使用福爾馬林反復(fù)/長(zhǎng)時(shí)間熏過的導(dǎo)管時(shí)4.養(yǎng)成操作輕柔、順時(shí)針轉(zhuǎn)導(dǎo)管和經(jīng)常檢查導(dǎo)管的習(xí)慣,,動(dòng)脈栓塞栓子

6、來源血栓導(dǎo)絲、導(dǎo)管、造影劑、近端血管粥樣斑塊異物棉絮、導(dǎo)絲或?qū)Ч芷?、支架氣栓栓塞部位顱腦心臟肢體腎臟反常栓塞：靜脈系統(tǒng)栓子 右心房 穿過未閉的卵圓孔 左心系統(tǒng) 外周動(dòng)脈栓塞,,肺栓塞 高凝、臥床、肢體制動(dòng)、加壓包扎、下肢靜脈曲張血管迷走性暈厥1.誘發(fā)因素：勞累、緊張、疼痛、入量不足、大劑量使用擴(kuò)血管藥物或利尿藥物2.表現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶憋氣、打哈欠、視物模糊、出冷汗心

7、率慢和/或血壓低3.診斷及處理:先摸脈搏,病情平穩(wěn)后再測(cè)血壓弱/無，多巴胺5-10mg i.v.,加快補(bǔ)液,必要時(shí),多巴胺2-10μg/Kg/min維持慢,阿托品0.5-1.0mg i.v.或多巴胺5-10mg i.v.,,心衰惡化加重1.原因平臥 回心血量增多精神緊張,心率增快輸液造影劑2.處理消除病人顧慮,減少液體入量,簡(jiǎn)化造影過程,必要時(shí),適當(dāng)使用強(qiáng)心劑、利尿劑和擴(kuò)血管藥物,,造影劑過敏或毒性反應(yīng)1.表現(xiàn)

8、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏性休克、喉頭水腫及心跳呼吸驟停等2.預(yù)防注意食物或藥物過敏史，尤其是碘劑過敏史碘過敏試驗(yàn)：必要時(shí)先行球結(jié)膜滴注試驗(yàn)，后行靜脈推注試驗(yàn)常備氣管插管裝置碘造影劑替換劑—二氧化碳3.對(duì)癥治療及抗過敏治療,,支架不到位（Stent Dislodgement）支架放置失敗分為以下幾種情況支架不到位，取出體外支架不到位，放置在血管靶病變以外支架脫落，未能取出體外支架脫落，取出體外,支架丟失相關(guān)的危

9、險(xiǎn)因素,冠狀動(dòng)脈鈣化靶病變近端血管迂曲指引導(dǎo)管支撐力較差直接植入支架球囊預(yù)擴(kuò)張不充分支架植入前球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)球囊通過病變近端困難時(shí)，要高度警惕支架植入失敗的情況發(fā)生,支架丟失,發(fā)生率隨技術(shù)和工藝進(jìn)展逐漸減少新近，Colombo 0.8%; Chevalier 1.2%多數(shù)術(shù)者認(rèn)為:支架丟失栓塞外周血管預(yù)后良性,除非發(fā)生在重要生命器官,如顱內(nèi)血管等,預(yù)防支架不到位（Stent Dislodgement）,選擇適當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)管，

10、確保導(dǎo)引導(dǎo)管有好的支撐力和冠脈同軸性盡可能將導(dǎo)絲送達(dá)干預(yù)血管遠(yuǎn)端放置支架時(shí)注意觀察導(dǎo)引導(dǎo)管走行，防止其脫位支架一旦送出導(dǎo)引導(dǎo)管頂端，應(yīng)盡量避免再撤入導(dǎo)引導(dǎo)管放置支架前對(duì)病變血管進(jìn)行必要的準(zhǔn)備(預(yù)擴(kuò)張/Debulking)，減少支架放置時(shí)可能遇到的阻力對(duì)嚴(yán)重鈣化和/或嚴(yán)重狹窄（最小管腔不足0.5mm)以及病變血管近端迂曲等情況時(shí)，一般不要選用Direct Stenting估計(jì)支架不易到位時(shí)，應(yīng)盡量選用一些特殊設(shè)計(jì)的支架,,球囊

11、預(yù)擴(kuò)張后冠脈導(dǎo)絲脫出局部?jī)?nèi)膜撕裂是PTCA技術(shù)本身的作用機(jī)制之一,預(yù)擴(kuò)張后冠脈導(dǎo)絲脫出會(huì)發(fā)生鋼絲再次進(jìn)入冠脈困難的現(xiàn)象 處理可試圖選用或換用頂端最軟的鋼絲(PLOPPY/SUPERSOFT/HYPERFLEX)不要用表面涂膜的超滑導(dǎo)絲 (CHOICE PT/TERUMO/BMW)和硬鋼絲適當(dāng)使用血管擴(kuò)張藥物(NTG/合心爽/異博定)冠脈導(dǎo)絲頂端做大彎,,釋放支架的球囊破裂或泄露釋放支架的球囊破裂

12、常發(fā)生在未能很好預(yù)擴(kuò)張的嚴(yán)重鈣化或纖維化病變部分?jǐn)U張開的球囊未能完全脫離支架,導(dǎo)致球囊回撤困難 處理在粗大的右冠或SVGs,可降GC插入血管內(nèi)靠近支架和球囊部位用力撤除球囊在部分張開的支架和球囊之間送入一個(gè)FIX WIRE球囊,將支架充分?jǐn)U張外科手術(shù)釋放支架的球囊泄露常由于手工捏置裸支架時(shí)支架扎破球囊,部分?jǐn)U張開的球囊未能完全脫離支架,導(dǎo)致球囊回撤困難 處理快速充盈球囊甚至采用高壓注射器(20-30ml/Sec,400

13、-600mmHg,0.5-1.0Sec),,冠脈穿孔發(fā)生率0.15-2.5%急性冠脈穿孔的診斷較為容易冠脈造影可見到造影劑外溢,心包內(nèi)造影劑滯留影超聲心動(dòng)圖可見到心包積液心電圖異常新發(fā)生的胸痛血流動(dòng)力學(xué)改變可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后(遲發(fā)),二、射頻消融(主要治療快速心律失常) 射頗消融術(shù)（RFCA）是采用低能射頻電流產(chǎn)生熱能, 經(jīng)導(dǎo)管消融心臟異常傳導(dǎo)通路, 達(dá)到根治之目的,射頻消融術(shù)常見并發(fā)癥,氣胸 經(jīng)鎖骨下靜脈

14、穿刺時(shí)速度過快, 位置過深, 引起肺組織破裂, 呈左側(cè)氣胸房室傳導(dǎo)阻滯 I度-AVB：一常發(fā)生于房室結(jié)快徑與右前間隔房路消融時(shí), 因后者與希氏束接近, 易損傷正常傳導(dǎo)系統(tǒng), 造成束支或房室傳導(dǎo)阻滯 II度-AVB：生多見于房室結(jié)雙徑路消融時(shí) III度-AVB：大都為選擇性快徑或慢徑消融時(shí)靶點(diǎn)位里過高所致, 與前位法房室結(jié)改良術(shù)有關(guān),,心室顫動(dòng)下肢動(dòng)脈栓塞 下肢動(dòng)脈栓塞血栓栓塞是的主要并發(fā)癥之一,此與穿刺動(dòng)脈時(shí)

15、肝素使用劑最不足及導(dǎo)管的移動(dòng)刺激有關(guān)?？芍卵軆?nèi)膜破損, 或?qū)Ч芄軆?nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng), 使血小板在局部沉積形成血栓。當(dāng)拔管時(shí)血栓即脫落于血管內(nèi)而引起栓塞。也可因穿刺口包扎過緊, 使血流受阻, 血栓形成造成血管栓塞。,,局部血腫 為撤出導(dǎo)管壓迫止血不徹底或過早活動(dòng)穿刺側(cè)大腿引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn) 因長(zhǎng)時(shí)間接觸射線, 患者惡心, 嘔吐, 反射性引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)繼而心率減慢, 血壓下降等,三、人工起搏器安裝(治療緩慢心律失常)

16、 過去的40多年中, 起搏器被大量應(yīng)于治療緩慢性心律失常、快速性心失常、某些類型的暈厥、晚期心力衰竭及心肌病等, 大大提高了患者的生活質(zhì)量和存活率。隨著起搏器性能日漸可靠, 功能日趨完善, 人為起搏器故障與并發(fā)癥將成為影響療效的主要問題。 但由于心臟起搏器植入術(shù)為有創(chuàng)性治療手段，故并發(fā)癥的發(fā)生不可能完全避免。,永久起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥,囊袋內(nèi)積血及血腫 囊袋積血或血腫是早期并發(fā)癥之一，多與術(shù)前使用抗凝、抗血

17、小板藥物，術(shù)中止血不徹底以及高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差等有關(guān)。 防治措施為術(shù)中徹底止血，術(shù)后加強(qiáng)支持治療; 嚴(yán)重者需打開囊袋去除積血和血塊。起搏器囊袋感染及破潰 囊袋破潰感染常發(fā)生于起搏器植入術(shù)后1 a 以上，多與機(jī)體免疫力低下、囊袋大小與脈沖發(fā)生器不匹配、局部組織條件差等有關(guān)。起搏系統(tǒng)感染者可沒有全身感染癥狀，共識(shí)推薦的處理方法是完全移除所有裝置，于對(duì)側(cè)重新置入新的起搏器，并加強(qiáng)抗炎治療,,起搏器電極導(dǎo)線脫位 電極脫位的常

18、見原因是電極在心腔內(nèi)張力過大，或突然活動(dòng)牽拉上肢等。最簡(jiǎn)單有效的檢查手段為心電圖和X 線胸片，起搏器程控時(shí)可表現(xiàn)為起搏閾值增高和/或電極阻抗降低，嚴(yán)重脫位者可表現(xiàn)感知不良。于X 線下手術(shù)復(fù)位是有效治療方法。近年來，隨著主動(dòng)固定螺旋電極的使用，電極脫位的風(fēng)險(xiǎn)已明顯降低,,電極斷裂 電極斷裂和絕緣層破損多發(fā)生于鎖骨和第一肋骨交界處，多為穿刺點(diǎn)過于靠?jī)?nèi)側(cè)，導(dǎo)致電極在經(jīng)過鎖骨肋間隙過緊，加之上肢經(jīng)常做規(guī)則擺動(dòng)，引起導(dǎo)線絕緣層破損及斷裂。一

19、經(jīng)發(fā)現(xiàn)需盡快重新植入電極。上肢深靜脈血栓形成 靜脈血栓或狹窄見于起搏器植入術(shù)后的各個(gè)時(shí)期，多系肢體少動(dòng)及術(shù)側(cè)上肢輸液引起靜脈無菌性炎癥所致?？尚行g(shù)側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液回流、避免術(shù)側(cè)肢體輸液、抗凝治療等，必要時(shí)可考慮行靜脈球囊成形術(shù)。,,起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速( PMT)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速是雙腔起搏器特有的并發(fā)癥。發(fā)作時(shí)心率加快，影響心臟充盈及排血量，嚴(yán)重者心功能惡化、危及生命。終止方法: ①放置磁鐵于起搏器部位，通過一過性抑制

20、心房感知而中斷PMT 的折返環(huán)路; ②臨時(shí)改變起搏器的起搏方式，采用使心房不感知( DVI、DOO、VVI) 或不進(jìn)行跟蹤的方式( DDI) ; ③延長(zhǎng)心室后心房不應(yīng)期，使逆?zhèn)鞯腜‘波不被感知; ④盡可能選用具有自動(dòng)終止PMT 功能的起搏器。,,起搏器綜合征 起搏器綜合征最初于心室起搏模式中被發(fā)現(xiàn)，后發(fā)現(xiàn)其也可見于其他起搏模式，如植入DDD 型起搏器患者在左房激動(dòng)時(shí)間明顯延遲，A-V 間期延長(zhǎng)等情況。心功能不全是起搏器植入術(shù)后遠(yuǎn)