心血管疾病相關

1、(二)超敏CRP,常規(guī)C反應蛋白(CRP) 不能很好地反映低水平的CRP 濃度的變化，超敏C反應蛋白(high sensitive CRP，hsCRP) 可檢測出低水平(0. 1～10 mg/ L) 的CRP 濃度，該水平的微小變化與心血管疾病及部分其他疾病密切相關。,低危,1mg/L,3mg/L,中危,高危,（三）脂蛋白相關磷脂酶A2,Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞合成和分泌，參與氧化卵磷脂的水解，其水解產物能引起單核細

2、胞趨化性改變, 內皮功能障礙，誘導表達內皮細胞黏附分子, 增加表達血小板源生子因子和表皮生長因子類蛋白, 從而導致慢性炎癥的形成，加速AS的進程。,Lp-PLA2在AS形成和發(fā)展中有促進作用，是一個新的獨立的預測冠心病意外的危險因素。,(四)血漿纖維蛋白原,纖維蛋白原通過損傷血管壁內皮細胞、促進平滑肌的增生和遷移，影響動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展。 已有證據表明血漿Fib水平與CAD嚴重程度有關。不穩(wěn)定心絞痛患者血漿Fib水平高于

3、穩(wěn)定性心絞痛患者，重度血管痙攣心絞痛Fib水平高于輕度血管痙攣心絞痛患者。,(五)同型半胱氨酸,游離的硫基基團介導H2O2生成，產生細胞毒作用同型半胱氨酸的二聚體可活化凝血VII因子，促進凝血HCY抑制蛋白C活化生理水平的HCY可增加內皮細胞組織因子的促凝活性HCY可增加脂蛋白(a)與纖維蛋白結合能力,HCY是預測遠期罹患冠心病的獨立因素其促進動脈粥樣硬化的形成多種機制：,二、心肌損傷標志物,主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有

4、較高的含量在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷能檢測早期心肌損傷，且窗口期長能估計梗死范圍大小，判斷預后能評估溶栓效果,理想的心肌損傷標志物除了高敏感性和高特異性外，還應該具有以下特性：,1.天門冬氨酸轉氨酶（AST）,AST診斷AMI敏感性77.7%，特異性僅53.3%。由于敏感性不高，特異性較差，當今學術界已不主張將AST用于急性心肌梗死診斷。,傳統(tǒng)的心肌酶,2.乳酸脫氫酶及其同工酶,LD出現較遲，窗口期較長，如果連續(xù)測定

5、LD,對于就診較遲CK己恢復正常的AMI患者有一定參考價意義。,血中出現時間 ：發(fā)作后8～12h 峰值時間 ：48～72h 半壽期 ：57～170h 回復正常 ：約7～12d,檢測AMI時LD和LD同工酶的應用原則：,有人認為急性心肌梗死時不僅LD1升高，往往還有LD2相對降低，故LD1/LD2比值（>0.76）更敏感和特異。LD1／LD2的敏感性為75%-86%，特異性為85%-0%。,限制LD應用

6、，不作為常規(guī)檢查項目，對患者作個案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK–MB補充LD出現較遲，如果CK–MB或cTn已有陽性結果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測LD和LD同工酶。,2.肌酸激酶及其同工酶,血中超過正常 ：發(fā)作后4～6h達峰值時間： 24h回復正常：48～72h CK半壽期：10～12h,CK–MB ：1972年首次用于臨床。CK、CK–MB：世界上應用最廣泛的心肌損傷

7、指標。較早期診斷 AMI，估計梗死范圍大小或再梗死。,,肌肉疾?。嚎侰K＞200U／L，CK–MB＞15U／L， 但％CK–MB＜4％急性心肌梗死：總CK＞200U／L， ％CK–MB在4％～25% CK–BB或巨CK存在：總CK＞200U／L， ％CK–MB＞25％,,①快速、經濟、有效，能準確診斷急性心肌梗死，是當今應 用最廣的心肌損傷標志

8、物。 ②其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關，可大致判斷梗死范圍。 ③能測定心肌再梗死。 ④能用于判斷再灌注。,CK作為AMI標志物優(yōu)點：,,①特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。 ②在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK–MB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。 ③對心肌微小損傷不敏感。,缺 點：,1．心肌肌鈣蛋白T(cTnT)2．心肌肌鈣蛋白I3．肌紅蛋白4．心臟型脂肪酸結

9、合蛋白5．糖原磷酸化酶同工酶BB6．缺血修飾性清蛋白,心肌肌鈣蛋白,1．心肌肌鈣蛋白,,肌鈣蛋白(Tn)：各種骨骼肌胞漿的細絲中，由鈣介導調節(jié)肌肉收縮。1965年首次發(fā)現Tn，新的蛋白因子。1971年Tn電泳分離出三個組分:肌鈣蛋白C（TnC）, 肌鈣蛋白I（TnI）, 肌鈣蛋白T(TnT)。,,由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠多于CK(心肌含肌鈣蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不僅能檢測出急性心肌

10、梗死患者，而且能檢測微小損傷。和CK-MB比較，對AMI有較高的分辨能力。 窗口期長，cTnT長達7天，cTnI長達10天，甚至14天。 cTn半壽期較長，局部壞死肌纖維不斷釋放cTn，診斷發(fā)現較遲的急性心肌梗死，替代LD。,,最初：生物素標記鼠抗人cTnT單克隆抗體，3.6%（慢肌的sTnT）交叉反應，最低檢測限0.04μg/L 。第二代試劑：減少了交叉反應，最低檢測限為0.02μg/L99.6%非心臟患者0.08μg/

11、L。電化學發(fā)光試劑盒：抗體同第二代，最低檢測限為0.01μg/L，試驗可在9MIN內完成。,cTnT試劑,,cTnI分子量比cTnT小，22kD。分別編碼的慢骨骼肌TnI(sTnI)，快骨骼肌TnI(fTnI)和心肌TnI。 cTnI只有46.2%、41.4%氨基酸序列與sTnI、fTnI同源。 目前檢測的cTnI多以復合物形式存在，在AMI中90％是 cTnI–cTnC復合物。cTnC的保護作用，cTnI的中心區(qū)（

12、第28位～110位氨基酸）比較穩(wěn)定，是制備抗體常選用的抗原決定簇區(qū)段。,,(1)優(yōu)點 1）敏感度高于CK，不僅能檢測出急性心肌梗死患者，而且能檢測微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。 2）檢測特異性高于CK。 3）有較長的窗口期，有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。 4）雙峰的出現，易于判斷再灌注成功與否。 5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關性，可用于判斷病情輕重，指導正確治

13、療。,,(2)缺點 1）在損傷發(fā)作6h小時內，敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價值較小。 2）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。,2．肌紅蛋白,,Mb分子量小，僅17.8kD，小于CK-MB（84kD）更小于LDH（135kD），且位于細胞質內，故出現較早。到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的可測標志物。,,,升高時間：2h達高峰時間：6～9h，恢復至正常時間：24～36h 陰性預測價值：100％，在

14、胸痛發(fā)作2～12h內，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。,AMI患者血中Mb,過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴重腎衰、肌肉注射等。,其他血清Mb升高：,,1.優(yōu)點 1）在急性心梗發(fā)作12h內診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現最早的心梗標志物。 2）能用于判斷再灌注是否成功。 3）能用于判斷再梗死。 4）在胸痛發(fā)作2～12h內，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。,肌紅蛋白的評價,,肌紅蛋白的評價,2.缺點 1）特異性較差，

15、但如結合CAⅢ，可提高診斷急性心梗特異性。 2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,急性心梗發(fā)作后16h后測定易見假陰性。,3．心臟型脂肪酸結合蛋白,心臟型脂肪酸結合蛋白（Heart-Type Fatty Acid Binding Protein，H-FABP）,H-FABP的主要生物學功能是促進長鏈脂肪酸的胞內轉運， H-FABP在心肌損傷后被釋放進入血液，隨后人們研究了H-FABP作為心肌損傷標志物的臨床應用價值。,在心

16、肌缺血/損傷0.5～2h內即可顯著升高，6h達峰值，24～36h內恢復正常水平。在早期（胸痛發(fā)生6h內）診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于肌紅蛋白,Mb/H-FABP比值可用于區(qū)分心肌損傷及骨骼肌損傷。心肌損傷時Mb/H-FABP比值在2～10之間，骨骼肌損傷時Mb/H-FABP比值在20～70之間。,4．糖原磷酸化酶同工酶BB,生理條件下， GPBB主要以GPBB-糖原復合物形式與肌漿網緊密結合。心肌細胞缺血(氧)狀況下糖原分解活躍，使與

17、之結合的GPBB游離，擴散入胞漿積聚，一旦細胞膜因缺氧導致通透性增加即大量逸出。GPBB是反映心肌缺血(氧)的良好指標，可用于發(fā)現早期心肌缺血性損傷。,血中GPBB水平在AMI發(fā)作：0.5h后即可顯著升高6～8h達峰值24～48h恢復正常,在胸痛發(fā)生4h內，GPBB用于診斷AMI及不穩(wěn)定性心絞痛的敏感性優(yōu)于CK、CK-MB、MB和 cTnT，陽性預示值達94%，陰性預示值達78%。,5．缺血修飾性清蛋白,,缺血修飾性白蛋白（ IM

18、A）： 在缺血/再灌注發(fā)生時，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導致白蛋白與過渡金屬的結合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結合能力改變的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白。,IMA的測定原理：,,血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，CO2+可與白蛋白N-末端結合。心肌缺血患者血清中含有較多的修飾白蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于IMA與CO2+結合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，二巰蘇糖醇（DTT

19、）可與游離鈷發(fā)生顏色反應，以測定其吸光度，即可推測IMA含量。,,以0.50ABSU為臨界值，IMA對心肌缺血的診斷靈敏度和特異性分別為88%和94%，陽性預期值（PPV）和陰性預期值（NPV）分別為92%和91%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積達0.95,表明IMA可有效地將UA,心肌壞死與非心臟疾病,心絞痛樣綜合征區(qū)分, IMA為缺血標志物而不是壞死標志物。,,2003年2月,美國食品藥品管理局（FDA)已批準IMA測定作為早期

20、心肌缺血的生化標志物,用于對低?；颊咻o助ACS的診斷。,缺血修飾性白蛋白（ IMA）,,* hs-CRP＋TCH/HDL異常﹢纖維蛋白原異常＋IMA異常 －可能有冠心病* hs-CRP＋ cTn ﹥0.06ug/L －將發(fā)生ACS可能性多大* cTn ﹥0.50ug/L －診斷ACS(敏感性96% 和特異性94%),臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標志物一覽表,三、心力衰竭生物化學檢測指標,充血性心力衰竭（co

21、ngestive heart failure，CHF），簡稱心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現，其中尤以左心衰更為常見。,長期以來，心衰診斷依靠臨床表現和物理儀器如超聲心動儀和X線診斷，無相應的生物化學標志物。,鑒別CHF患者因素的多重logistic回歸分析結果,(一)心力衰竭的生化改變,,心鈉肽（ANP）又稱心鈉素，B鈉尿肽又稱腦鈉肽(BNP)，是調節(jié)體液、體內鈉平衡、血壓的重要激素，當

22、心血容積增加和左室壓力超負荷時即可大量分泌。,,單純BNP診斷CHF的正確率83.4％，如結合其他實驗室檢查，診斷正確率可達90％以上。 　 BNP有極高的陰性預測價值（96%），根據BNP可排除96％的非心衰患者。 　CHF時聯(lián)合測定cTnT和BNP，可判斷CHF的惡化程度。,,BNP用熒光免疫分析法檢測，定性試驗僅需15min,定量試驗還有ELISA法，約需2.5h，判斷值為BNP＞22pmol/L（100pg/L）。非CHF

23、患者BNP平均水平<111pg/L。 心功能I級： 患者BNP 平均水平244 pg/L, 心功能II級： 患者BNP平均水平389 pg/L, 心功能III級：患者BNP平均水平640 pg/L, 心功能IV級： 患者BNP平均水平817 pg/L,總的急性充血性心衰BNP平均水平675 pg /L。,,1）BNP是由心、腦分泌的一種含32個氨基酸的多肽激素，在機體中起排鈉，利尿，擴張血管的生理作用。

24、 2）BNP是一個較可靠的CHF診斷指標，其升高程度和CHF嚴重程度相一致?，F學術界主張懷疑心衰者首選檢查BNP，BNP陽性者，再作超聲和其他進一步檢查。 3）BNP有很高的陰性預測價值，BNP正?？膳懦乃サ拇嬖?。 4）在呼吸困難患者，BNP是一個將來發(fā)生CHF的較強的預示因子。,BNP有以下特性,A型利鈉肽及A型利鈉肽原N端肽,注：雖然人們對ANP的認識遠早于對BNP的認識，但由于ANP的穩(wěn)定性及半衰期短等問題導致ANP檢

25、測一直無法在臨床應用。,ANP在心臟表達最為豐富，在心房細胞的表達水平是心室細胞的250～1000倍，心房細胞是合成ANP的主要部位。,四、高血壓生物化學檢測指標,(一)原發(fā)性高血壓,24h尿兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、醛固酮、電解質,(二)繼發(fā)性高血壓,(二)繼發(fā)性高血壓,第三節(jié) 心血管疾病相關生物化學檢測的臨床應用,一、心血管疾病發(fā)生的危險性評估二、心肌缺血及損傷標志物檢測的臨床應用,(一)Framingham評分(二) Rey

26、nolds 評分(三)PROCAM評分(四)中國ICVD綜合危險度評估工具,一、心血管疾病發(fā)生的危險性評估,,危險因素：是指個體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生。 針對危險因素所采取的措施，使冠心病發(fā)病率和死亡率明顯下降。,,①危險因素并不等同于病因。②危險因素不是診斷指標。③同一疾病可能有多種危險因素，臨床常用 相對危險度表達其危險程度。

27、 RR是指暴露于某一危險因素的人與未暴露于此危險因素或與危險因素低于某一水平者相比較，冠心病發(fā)病的概率的比值。,冠心病危險因素中最有價值，可及早預防和治療,高血脂:其常規(guī)測定指標是TC（＜5.7mmol/L)、HDL－C和TG;TC／HDL-C＞5，冠心病發(fā)病率急劇上升；我國目前也將TC和HDL－C作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標。C–反應蛋白:CRP升高反映了動脈硬化存在低度的炎癥過程或／和粥樣斑塊的脫落，與冠脈不良預后有關。和

28、嚴重感染時的CRP不同，冠心患者的CRP僅輕度升高。凝血因子異常：冠心病患者常見血小板活性增加，粘附、聚集于血管壁上，斑塊破裂后導致局部血栓形成，是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一。,二、心肌缺血及損傷標志物檢測的臨床應用,(一)心肌缺血的標志物(二)急性心肌損傷標志物應用中的幾個問題,(一)心肌缺血的標志物,臨床診斷冠心病主要依靠靜息心電圖或運動心電圖(Holter)異常，應結合血脂、IMA、hsCRP、H-FABP、GPBB等心肌缺

29、血標志物綜合判斷。,(二)急性心肌損傷標志物應用中的幾個問題,1．急診室的胸痛甄別,為了提高診斷效率，在發(fā)病后短時間內迅速做出診斷，目前強調：(1)縮短測定周期(turn around time，TAT)(2)正確選擇標志物,2．心肌損傷標志物的檢測頻度,,,影響TAT的因素：標本轉送時間分析前必要的標本預處理的時間分析時間送交結果到開單科室的時間,縮短測定周期（TAT）：為從采集血樣標本到報告結果的時間。IFCC建議TA