心血管疾病的康復(fù)

1、心血管疾病的康復(fù),南京市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科林強(qiáng),提綱,心血管疾病康復(fù)的發(fā)展史冠心病的病理生理冠心病的康復(fù)評(píng)定冠心病的康復(fù),心臟康復(fù)發(fā)展史,Dr. William Herberden Sr(1710-1801),英國(guó)醫(yī)生首先描述心絞痛癥狀首次提出:心絞痛病人進(jìn)行體育活動(dòng)是有益的,“I knew a patient with angina pectoris，who set himself a task of sawing

2、 wood for half an hour every day, and was nearly cured” - 1771,1800S,Dr .Max Joseph Oertel (1835-1897),德國(guó)醫(yī)生首先倡導(dǎo)“運(yùn)動(dòng)處方”逐漸增加運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓、心率和健康狀況是有益的,1900S 早期,Dr. James Bryan Herrick(1861-1954),1912JAMA “Myocardial Infarction”（

3、Landmark article)1918 首次建議用EKG診斷心肌梗死建議心肌梗死患者臥床6-8周1930S，Mallory、White:進(jìn)一步延長(zhǎng)臥床,1950S,1950S , Levine/Lowe: 公開質(zhì)疑心肌梗死患者長(zhǎng)期臥床的必要采用“椅子療法”，替代嚴(yán)格臥床休息81例心肌梗塞患者沒有一例出現(xiàn)和坐椅子有關(guān)的合并癥理論基礎(chǔ)：坐1-2小時(shí),下肢下垂靜脈回流減少，心臟每搏量減少，減輕心臟作功。一個(gè)新的臨床實(shí)踐

4、的開始.1953, Louis Katrz AHA: 摒棄業(yè)已證實(shí)錯(cuò)誤的舊傳統(tǒng)，接受新理念1950S late, Terell/Hellerstein:逐步增加運(yùn)動(dòng)量的分級(jí)心臟康復(fù)方案1963年 WHO成立心血管病康復(fù)委員會(huì) 肯定心肌梗塞康復(fù)療法，建議無(wú)并發(fā)癥的急性心?；颊呖梢灾蛔≡?周,1960-至今,1960S 早期：Wenger/Zohman/Tobis/Bruce住院心臟康復(fù)體系1960S晚期：Hellerste

5、in(Cleveland 心臟專家）啟動(dòng)第一個(gè)門診心臟康復(fù)系統(tǒng)1973年：Wenger發(fā)表了以運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)的急性心肌梗塞康復(fù)療法，得到美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的認(rèn)可1983年：Aleshin開展了急性心梗合并心功能不全患者的康復(fù)療法,我國(guó)心臟病康復(fù)的發(fā)展史,1985年 曲鐳 無(wú)合并癥急性心肌梗塞康復(fù)醫(yī)療報(bào)告1986年 孫雨明 心臟手術(shù)后的康復(fù)1992年 劉江生 急性心梗合并心功能不全患者的康復(fù)治療1991年 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病

6、專業(yè)委員會(huì)成立，制定了《中國(guó)心肌梗塞康復(fù)程序參考方案》（第四版，2006）,冠心病定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁沉積，造成動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。心肌耗氧和供氧失去平衡,脂質(zhì)斑塊形成 阻塞冠脈 心肌供血不足 活動(dòng)能力障礙 心功能減退

7、心絞痛 心肌缺血 心肌梗死 心室末血容量 耗氧量

8、 冠狀血流,病理生理,心絞痛,以發(fā)生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征。穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率和程度進(jìn)行性增加。初發(fā)型心絞痛心肌梗死后心絞痛中間綜合征變異型心絞痛臥位心絞痛,心肌梗塞,定義：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流中斷，使

9、相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。急性心肌梗塞診斷，必具備下列3條中的2條缺血性胸痛的臨床病史心電圖動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)志酶濃度的動(dòng)態(tài)改變,心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖動(dòng)態(tài)心電圖 診斷分級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)其他心臟彩超：EF值 功能評(píng)定NYHA心功能分級(jí)6分鐘步行試驗(yàn),冠心病的康復(fù)評(píng)定,,,重要指標(biāo)（制定運(yùn)

10、動(dòng)處方的依據(jù)）,攝氧量和最大攝氧量無(wú)氧閾代謝當(dāng)量（METs）,攝氧量,攝氧量：機(jī)體一定時(shí)間內(nèi)消耗的氧氣量人體活動(dòng)時(shí)需要的能量大多來(lái)自碳水化合物和脂肪的氧化，能量的釋放是以氧的消耗為基礎(chǔ)的，因此可以用攝氧量來(lái)表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,最大攝氧量（ VO2max）,概念：機(jī)體竭盡全力運(yùn)動(dòng)所能達(dá)到的峰值攝氧量。反映個(gè)體有氧運(yùn)動(dòng)能力（極限）的指標(biāo)取決于心肺功能、骨骼肌代謝能力對(duì)于心臟病患者來(lái)說(shuō)VO2max取決于心功能,無(wú)氧閾,個(gè)體在遞增運(yùn)動(dòng)過(guò)程

11、中，有氧代謝不足以供能，啟動(dòng)無(wú)氧代謝供能時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（以VO2或功率表示）分為乳酸無(wú)氧閾和通氣無(wú)氧閾反映人體有氧運(yùn)動(dòng)能力、耐力水平及訓(xùn)練效果,,乳酸閾：人體在遞增運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，血乳酸濃度急劇上升的拐點(diǎn),,,通氣閾,正常人無(wú)氧閾,運(yùn)動(dòng)較少的正常人AT約為VO2max的50%～60%經(jīng)過(guò)耐力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員AT約為VO2max的70%～80%老年人AT約為VO2max的40%左右,最大攝氧量與無(wú)氧閾的關(guān)系,最大攝氧量是個(gè)體在遞增運(yùn)動(dòng)

12、中能夠達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)的攝氧量（極限）。它從總體上反映個(gè)體心肺的有氧運(yùn)動(dòng)能力，心臟、血管、肺、骨骼肌的疾病都會(huì)影響到最大攝氧量。 主要與遺傳影響無(wú)氧閾是個(gè)體在增遞運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，能夠最大利用最大攝氧量的某個(gè)百分比，但又不出現(xiàn)乳酸堆積，這個(gè)攝氧量的百分比（運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）就是無(wú)氧閾。當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超過(guò)這一閾值，運(yùn)動(dòng)就由有氧代謝開始向無(wú)氧代謝過(guò)渡，通常不能持久。主要受訓(xùn)練的影響,,,,,VO2max AT

13、 普通人 運(yùn)動(dòng)員無(wú)氧閾是個(gè)體利用自身最大攝氧量的能力,,代謝當(dāng)量（METs）,用安靜時(shí)能量消耗水平（攝氧量）來(lái)表示運(yùn)動(dòng)時(shí)能量消耗水平（攝氧量）的一種方法經(jīng)測(cè)算，成人安靜時(shí)攝氧量是3.5ml/min/kg因此將3.5ml/min/kg的能量消耗水平定義為1個(gè)代謝當(dāng)量（安靜時(shí)的能量消耗水平）。如果一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)使個(gè)體的攝氧量達(dá)到7ml/min/kg，這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可描述為2個(gè)代謝當(dāng)

14、量（2METs）。各種活動(dòng)的強(qiáng)度：靜臥：1 自行車(8.8km/h )：4.5靜坐：1.15 游泳(18.3m/min)：5.0站立：1.4走路(5km/h)：3正常人最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是10個(gè)代謝當(dāng)量。,冠心病康復(fù)的定義,綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂等方面達(dá)

15、到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。涵蓋心肌梗死、心絞痛、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)（CABG）后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）后等可擴(kuò)展到尚未發(fā)病的人群。,冠心病康復(fù)的定義,研究冠心病的危險(xiǎn)因素，開展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動(dòng)），保持心理健康，進(jìn)行冠心病的一級(jí)預(yù)防，使危險(xiǎn)人群免于患病；對(duì)于冠心病進(jìn)行心功能評(píng)定，判斷預(yù)后，有針對(duì)性地進(jìn)行

16、二級(jí)預(yù)防，矯正病人危險(xiǎn)因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)（消退）動(dòng)脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)回歸社會(huì)，恢復(fù)工作?！谛牟』颊叩目祻?fù)（2006版）.劉江生.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2006,15 sup,22-55.,康復(fù)問(wèn)題,心血管功能障礙呼吸功能障礙全身運(yùn)動(dòng)耐力減退代謝功能障礙心理障礙其他:不良生活習(xí)慣等,康復(fù)目的,使冠心病患者在生理、心理、社會(huì)職業(yè)和娛樂方面都達(dá)到理想狀態(tài)。阻止或逆

17、轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。減少再次心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。緩解心絞痛,冠心病康復(fù)對(duì)象,勞力性心絞痛，心律失?；颊卟∏榉€(wěn)定的心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者心臟移植術(shù)后未發(fā)病人群的一級(jí)預(yù)防,心臟康復(fù)計(jì)劃分期,Phase IV,住院活動(dòng)期,監(jiān)測(cè)下日間康復(fù)計(jì)劃,社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)計(jì)劃,維持期,Phase I,Phase II,Phase III,,,5~6 weeks,2~3 months,Forever,,

18、3 –7 days,,康復(fù)治療分期,第一期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復(fù)。CABG或PTCA術(shù)后早期康復(fù)也屬于此列。發(fā)達(dá)國(guó)家 3～7天。第二期 (院外恢復(fù)早期 )：患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間5～6周。第三期 (院外恢復(fù)后期) ：病情處于較長(zhǎng)期的穩(wěn)定狀態(tài)，或2期過(guò)程結(jié)束的冠心病患者，PTCA或CABG后的康復(fù)也屬于此期。 2～3個(gè)月。第四期 (維持期 ) ：終生維持的鍛煉。,第一期——住院期的康

19、復(fù),目標(biāo)：早下床、早出院、回歸家庭持續(xù)的監(jiān)護(hù)康復(fù)程序：2周、3周、4周康復(fù)程序康復(fù)重點(diǎn)：教育、心理調(diào)整、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式：走步靶心率：立位休息心率+10~20次/min，出院時(shí)+30次/min運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所：醫(yī)院,,,,,,,第一期——康復(fù)治療原理,主要機(jī)制：打破臨床傳統(tǒng)絕對(duì)臥床休息，通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)，減少絕對(duì)臥床休息帶來(lái)的不利影響。,絕對(duì)臥床休息帶來(lái)的不利影響,長(zhǎng)期臥位下的心肌耗氧量增加： 回心血量增加使心臟前負(fù)荷增加總血容量減少使

20、心率增快心臟射血阻力增加血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。,絕對(duì)臥床休息帶來(lái)的不利影響,呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運(yùn)動(dòng)能力：肌力 ，肌耐力 ，全身耐力內(nèi)分泌改變：胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上腺皮質(zhì)激素分泌心理改變,第一期適應(yīng)征,生命體征穩(wěn)定無(wú)明顯心絞痛安靜心率<110次/分無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克血壓基本正常體溫正常,禁忌征,不穩(wěn)定性心絞痛血液流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定血壓異常、嚴(yán)

21、重心律失?；蛐牧λソ邍?yán)重并發(fā)癥體溫超過(guò)38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等出現(xiàn)新的心電圖缺血改變患者對(duì)康復(fù)治療不合作,暫?？祻?fù)活動(dòng)的指征,運(yùn)動(dòng)后心前區(qū)不適、疼痛、氣短、心悸運(yùn)動(dòng)后心率增加>30次/min，或心率>130次/min運(yùn)動(dòng)后收縮壓上升>30mmHg，下降>10mmHg，或血壓>200/110mmHg運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)眩暈、頭昏，或心絞痛、呼吸困難心電圖ST段下移>

22、0.2mV，或較安靜時(shí)下移≥0.1mV；ST段上移≥0.2mV出現(xiàn)嚴(yán)重房、室性心律失常II-III度房室傳導(dǎo)阻滯,康復(fù)治療目標(biāo),防止絕對(duì)臥床的不利影響和并發(fā)癥能夠進(jìn)行一般家庭活動(dòng)而不出現(xiàn)心血管癥狀。日?；顒?dòng)：走200米，上下1~2層樓，無(wú)癥狀。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3~5METS。運(yùn)動(dòng)熱量消耗目標(biāo)是達(dá)到每課50kcal,第二期——院外恢復(fù)早期的康復(fù),介于急性與陳舊性心梗之間自患者能夠完成低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并從出院開始至病情穩(wěn)定性完全確

23、立為止。5～6周（心肌梗死疤痕形成需要6周左右）,第二期——院外恢復(fù)早期的康復(fù),特點(diǎn)：持續(xù)或經(jīng)常的間歇監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)康復(fù)重點(diǎn)：不合理的生活方式矯正，教育、心理、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)類型：走步是最簡(jiǎn)單、最廣泛、最主要的運(yùn)動(dòng)類型。關(guān)節(jié)活動(dòng)、體操、活動(dòng)平板、踏車、臂功率計(jì)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度出院時(shí)確定的靶心率（立位休息心率+30次/min），以后逐漸增加RPE：11-13級(jí)攝氧量：<40-60% VO2max代謝當(dāng)量：<4-6康復(fù)場(chǎng)所：醫(yī)

24、院的設(shè)施運(yùn)動(dòng)熱量消耗目標(biāo)是達(dá)到每課250~300kcal,第二期——康復(fù)目標(biāo),防止心臟功能衰退，保持和進(jìn)一步改善出院時(shí)心臟功能水平，維持和鞏固急性期康復(fù)效果。從日常生活自理逐步過(guò)渡到恢復(fù)正常的社會(huì)生活在出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在確保安全的前提下，按運(yùn)動(dòng)處方從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力恢復(fù)到病前水平。避免危險(xiǎn)因素的負(fù)面影響。獲得心理的恢復(fù)，克服“重病”和“殘疾”心態(tài)。,,運(yùn)動(dòng)頻率：一周有3次有監(jiān)護(hù)的運(yùn)動(dòng)課， 4次無(wú)監(jiān)護(hù)的家庭運(yùn)

25、動(dòng)課持續(xù)時(shí)間：15~20分鐘/課， 逐漸增加至45分鐘/課熱身和恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)：各10-15分鐘運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加原則：先增加運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，再增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,第二期適應(yīng)征,患者生命體征穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3 代謝當(dāng)量(METs)以上家庭活動(dòng)時(shí)無(wú)顯著癥狀和體征。,第二期禁忌征,不穩(wěn)定性心絞痛血液流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定血壓異常、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ邍?yán)重并發(fā)癥體溫超過(guò)38°C，急性心肌炎

26、，未控制糖尿病、血栓形成等出現(xiàn)新的心電圖缺血改變患者對(duì)康復(fù)治療不合作,第三期——院外恢復(fù)后期的康復(fù),慢性冠心病康復(fù)是指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者的康復(fù)，包括：陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛隱性冠心病自急性心肌梗死、手術(shù)或介入治療3個(gè)月開始。,第三期——院外恢復(fù)后期的康復(fù),特點(diǎn)：間歇監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)重點(diǎn)：不合理的生活方式矯正、耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)類型：動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（走步、慢跑、踏車、游泳等）為主，適當(dāng)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：

27、從40-60% VO2max逐漸增加到60-75% VO2max從60-70%HRmax逐漸增加到70-80%HRmaxHRR法（心率儲(chǔ)備法、Karvonen法） 靶心率=（運(yùn)動(dòng)時(shí)心率-安靜時(shí)心率）×0.4~0.7+安靜時(shí)心率 運(yùn)動(dòng)時(shí)心率：指癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的峰心率AT點(diǎn)心率： AT點(diǎn)心率的90%-100%RPE：12~16級(jí)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所：主要在家庭、公共設(shè)施,,運(yùn)動(dòng)時(shí)間熱身5~20分鐘運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間2

28、0~40分鐘病情較重者可間歇運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng):休息時(shí)間=1:1運(yùn)動(dòng)量=運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度×時(shí)間熱卡消耗(kcal)=[(METs ×3.5 ×Kg體重×分鐘) ÷1000] ×5如，某人60Kg體重，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為6METs，持續(xù)時(shí)間45分鐘運(yùn)動(dòng)消耗熱量=[(6 ×3.5 ×60 ×45) ÷1000] ×5=283.5kcal院外恢復(fù)

29、后期結(jié)束時(shí)患者運(yùn)動(dòng)熱量消耗目標(biāo)是達(dá)到每課300~400kcal,,運(yùn)動(dòng)頻率：每周3~5次2006年AHA/ACC冠心病二級(jí)預(yù)防指南認(rèn)為：至少每周5天進(jìn)行30~60min適當(dāng)強(qiáng)度的體力活動(dòng)，如快走。,第三期——康復(fù)目標(biāo),在安全前提下，制定一個(gè)強(qiáng)化的、高水平的個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)和主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社

30、會(huì)生活的各個(gè)方面。,第三期——康復(fù)原理,外周作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。中心作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。降低冠心病的易患因素。,外周作用機(jī)理,中心效應(yīng),指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。,第三期適應(yīng)征,臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后，安裝起搏器后。過(guò)去被列為

31、禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被逐步列入適應(yīng)證的范疇。,第三期禁忌征,充血性心力衰竭未控制的心律失常嚴(yán)重瓣膜病未控制的高血壓功能貯量<5METs運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)血壓異常、心電圖缺血改變頸動(dòng)脈竇反射敏感,運(yùn)動(dòng)的安全性,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)有關(guān)的三個(gè)因素：年齡、心臟病的病情、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度冠心病患者訓(xùn)練時(shí)猝死的發(fā)生率為８-16萬(wàn)運(yùn)動(dòng)小時(shí)１例心臟病患者可控性運(yùn)動(dòng)時(shí)(步行、騎車、和活動(dòng)平板步行）心源性猝死率最低，慢跑時(shí)

32、猝死率較高（Hartley,1/6000),康復(fù)訓(xùn)練的基本原則,個(gè)體化原則年齡、性別、愛好、生活習(xí)慣疾病診斷和病情康復(fù)治療目的循序漸進(jìn)原則持之以恒的原則興趣性原則全面性原則,第四期——維持期,一般不需監(jiān)護(hù)康復(fù)重點(diǎn)：堅(jiān)持合理生活方式，自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)方式：動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)為主，適當(dāng)進(jìn)行阻力訓(xùn)練強(qiáng)度：維持已達(dá)到的功能貯量，應(yīng)>5METs場(chǎng)所：利用公共設(shè)施鍛煉,運(yùn)動(dòng)處方,定義（exercise prescription）：為達(dá)

33、到增強(qiáng)體質(zhì)、提高心、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌功能，促進(jìn)機(jī)體健化及適應(yīng)性變化，而對(duì)所采取運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率和注意事項(xiàng)、目的等內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、全面的制定，并以書面形式記錄的運(yùn)動(dòng)或康復(fù)治療計(jì)劃，以保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性和安全性。,運(yùn)動(dòng)方式的選擇,原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，多采用有氧運(yùn)動(dòng)，即耐力運(yùn)動(dòng)。大肌群運(yùn)動(dòng)常用運(yùn)動(dòng)方式：步行

34、、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式（拳術(shù)、各種練功法）。,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇,運(yùn)動(dòng)處方的核心運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇直接關(guān)系到患者的安全和治療效果。選擇原則：個(gè)體化、安全性靶強(qiáng)度：必須達(dá)到一定訓(xùn)練閾值或水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，達(dá)到這種閾值的訓(xùn)練強(qiáng)度稱靶強(qiáng)度。,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)一,VO2max%：心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中直接或間接計(jì)算。50%~70% VO2max作為運(yùn)動(dòng)處方適宜的強(qiáng)度范圍。80%，則對(duì)老年人和患者危險(xiǎn)

35、性增加。<50%，則達(dá)不到訓(xùn)練效果。,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)二,心率：心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測(cè)，國(guó)際通用方法。運(yùn)動(dòng)中允許達(dá)到的心率稱為靶心率。,靶心率計(jì)算方法,Jungman法：靶心率=180（170）-年齡（歲）缺點(diǎn)：未考慮原先心臟的功能狀態(tài)Karvonen法靶心率=（最大心率-安靜心率） ×（60%~80%）＋安靜心率兩者均未考慮個(gè)體差異心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)法：按癥狀限制性心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中停止運(yùn)動(dòng)時(shí)

36、的最高心率的70%~85%。缺點(diǎn)：在實(shí)際工作中需要考慮藥物的影響。,,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)三,代謝當(dāng)量（METs）：由心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)直接檢測(cè)VO2max由VO2max計(jì)算出最大METs取最大METs的60%~70%做為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度優(yōu)點(diǎn)：用于指導(dǎo)日常生活活動(dòng)。,運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間太短，達(dá)不到訓(xùn)練效果運(yùn)動(dòng)時(shí)間太長(zhǎng)，危險(xiǎn)性增加在一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)總量=時(shí)間×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間與心臟合并癥危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)頻率,1次訓(xùn)練

37、效應(yīng)維持時(shí)間為2~3天，因此每周至少運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2~3次。但由于患者通常每次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不足，提倡堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)為宜，或每周運(yùn)動(dòng)5次。下肢骨關(guān)節(jié)疾病患者，可隔天1次。,預(yù)備活動(dòng)部分,一個(gè)逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的過(guò)程可提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。時(shí)間：10min方式：全身柔軟體操、牽伸肌群練習(xí)、呼吸練習(xí)和慢跑。一般要求心率增加20次min,訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)部分,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練核心部分訓(xùn)練方法：持續(xù)訓(xùn)練法（continual trai

38、ning）間斷訓(xùn)練法（interval training）循環(huán)訓(xùn)練法（circuit training）循環(huán)-間斷訓(xùn)練法（circuit-interval training）,持續(xù)訓(xùn)練法（continual training）,方式：快走、健身跑、騎自行車等強(qiáng)度宜偏小，在60%~75%VO2 max完成運(yùn)動(dòng)后有勞累感適用于健康人或經(jīng)一定時(shí)間訓(xùn)練后的患者。,間斷訓(xùn)練法（interval training）,運(yùn)動(dòng)中予以休息，緩解

39、運(yùn)動(dòng)的應(yīng)激刺激。被動(dòng)休息&主動(dòng)休息時(shí)間：運(yùn)動(dòng)：休息=1：1或1：1.5強(qiáng)度：可適當(dāng)提高（75%~80%VO2 max ），但累計(jì)達(dá)到耙心率的時(shí)間不應(yīng)小于10~15 min。適用于心臟病患者,循環(huán)訓(xùn)練法（circuit training）,一組不同運(yùn)動(dòng)方式組成通常是大肌群、小肌群、動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)、靜力性運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行。同時(shí)提高有氧能力和無(wú)氧能力。內(nèi)容豐富，易于患者接受。強(qiáng)度同持續(xù)訓(xùn)練法。,循環(huán)-間斷訓(xùn)練法,循環(huán)和間斷訓(xùn)練