性腺檢查檢驗核醫(yī)學(xué)

1、第三章 下丘腦-垂體-性腺軸,（一）項目,下丘腦 促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體 黃體生成素(LH) 正常值(5～20u/L) 卵泡刺激素(FSH)正常值(5～20u/L) 垂體泌乳素(PRL)睪丸 雄性激素（腎上腺皮質(zhì)及卵巢也分泌少量 的雄性激素）卵巢 雌性激素（胎盤、腎上腺皮質(zhì)、睪丸產(chǎn)生

2、 少量雌激素）,FSH和LH作用的靶是卵巢、睪丸。,雄性：刺激睪丸發(fā)育，產(chǎn)生精子。,雌性：促卵泡成熟、排卵和分泌雌激素。,FSH：,LH,雄性：刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞發(fā)育，分泌雄性激素。,雌性：刺激卵巢間質(zhì)細(xì)胞排卵，生成黃體和分 泌黃體激素。,雌激素：雌二醇（E2），雌三醇（E3）、雌酮，可看作雌烴的衍生物。,雌二醇,雌三醇,雌酮,生理功能：促進(jìn)女性器官發(fā)育、排卵。,雌二

3、醇活性最高,黃體激素：主要為孕酮,生理功能：促進(jìn)子宮和乳腺發(fā)育，抑制排卵，抑制動情，對全身代謝也有顯著影響。,孕酮,,FSH LH 卵泡期 排卵 黃體期 P 雌激素經(jīng)期

4、 14天 28天,,雄性激素：睪酮（T）、雄酮、雄烯二酮，可看作雄烴的衍生物,三種激素中只有睪酮是睪丸分泌的，它的生理功效最大，雄酮和雄烯二酮是睪酮的降解產(chǎn)物。,生理功能：刺激男性性器官發(fā)育，促精子生成及促進(jìn)男性的第二性征。另外對全身代謝也有影響。,（二）臨床應(yīng)用,1、性早熟性早熟是指青春期過程提前，一般小于正常人2～5歲，男孩在10歲以前，女孩在8歲以前出現(xiàn)性成熟現(xiàn)

5、象。中樞性性早熟即特發(fā)性性早熟原因不明，可能大腦皮層活動的節(jié)律性紊亂所致。亦有家族常染色體顯性遺傳病倒。睪丸、卵巢性 賴迪細(xì)胞瘤、卵巢顆粒性膜細(xì)胞瘤、畸胎瘤等藥物性 誤服避孕藥,實驗室診斷指標(biāo) 1）垂體瘤所致： FSH 、LH、PRL增高 T或E2增高 單次增高機(jī)率為100%2）性腺：LH FSH PRL 三項降低， T或E2增高 3）藥物性：,2、隱睪癥 由于LH、FSH、T分泌不足，或先天缺陷，

6、使睪丸的位置與恥骨聯(lián)合的距離大于4cm，1歲后的發(fā)病率為0.7%～0.8%實驗診斷 LH、FSH、T低水平治療 HCG 5～10歲 100u～200u每周2次，共5周 腹腔隱睪成功率為30% 腹股溝隱睪成功率為40%,3、不育、不孕癥：（1）男性：約占不育癥40%內(nèi)分泌原因，睪丸功能減退指標(biāo)：血T、DHT低水平，F(xiàn)SH、LH高水平表現(xiàn)陽痿或精子數(shù)量（﹤20×106），質(zhì)量（活動度）差,（2

7、）女性：閉經(jīng) 不孕 原發(fā)性 女性18歲未來月經(jīng)或16歲無月經(jīng) 并有第二特征不發(fā)育者。垂體內(nèi)分泌閉經(jīng) 多由PRL瘤引起高PRL血癥，抑制下丘腦分泌GnRH的節(jié)律，使卵巢對LH、FSH敏感性下降。席漢氏征引起垂體功能低下，LH、FSH分泌水平下降。卵巢性閉經(jīng) 先天發(fā)育不全、卵巢不敏感綜合癥、卵巢睪丸母細(xì)胞瘤,實驗室診斷指標(biāo),血PRL水平高于上限（可為正常人的5～10倍）；血LH、FSH低水平或

8、分泌周期（每月一個峰值）不明顯；E2、P水平低于正常，T高于正常,4、功能失調(diào)性子宮出血無排卵型 卵巢只合成E、而無P，子宮內(nèi)膜失去周期性的變化，在E作用下單一的增生，出現(xiàn)不規(guī)則大量出血。排卵型 因黃體萎縮及功能不全實驗室檢查 FSH/LH比值低于正常，LH值偏高，E正常而P低水平,5、閉經(jīng)-泌乳綜合癥多由垂體PRL瘤引起經(jīng)前期綜合征 表現(xiàn)Na、H2O潴留，頭痛、體重增加，乳腺脹痛，便秘，腹瀉血E

9、過高，而P缺乏，PRL升高等原因,6、更年期綜合征月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)，血管舒縮征，發(fā)作性潮熱，精神癥狀，骨質(zhì)疏松癥。卵泡數(shù)量減少，對LH、FSH敏感性下降或不發(fā)生反應(yīng)，E合成減少，停止合成E、P實驗室檢查 LH、FSH高于上限 T、E、P低水平，無周期變化,妊娠內(nèi)分泌,胎盤激素人絨毛膜促性腺激素（HCG）胎盤泌乳素（HPL） 雌激素（E3）26w—4.5±0.5，40～42w峰值16.3±3.1ug/

10、L孕激素（P）,臨床應(yīng)用,早孕診斷異位妊娠診斷先兆流產(chǎn)診斷 HCG（ +） HPL（+） E3（+） AFP（+）滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷 HCG（+++） HPL（—） E3（—） AFP（—）滋養(yǎng)細(xì)胞療效及預(yù)后觀察中晚期妊娠及妊高癥的監(jiān)護(hù),第四章 糖尿病,體外放射分析臨床應(yīng)用,胰 腺,1、外分泌功能：由腺胰的腺泡細(xì)胞和小導(dǎo)管的管壁細(xì)胞分泌胰液，內(nèi)含各種消化酶，經(jīng)胰導(dǎo)管排入小腸，幫助食物消化

11、。2、內(nèi)分泌功能：由分散在胰腺內(nèi)的能夠分泌激素的胰島細(xì)胞分泌。,胰 島,A細(xì)胞：分泌胰高血糖素，促進(jìn)糖元分解，使血糖升高。B細(xì)胞：分泌胰島素，促進(jìn)糖元合成及葡萄糖分解，降低血糖。D細(xì)胞：分泌生長抑素，可直接作用A、B細(xì)胞，使其激素分泌減少。PP細(xì)胞：分泌胰多肽，可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶原分泌，抑制膽汁和胰蛋白酶的分泌。,第一節(jié) 胰島素與糖尿病,一、胰島素（Insulin）,胰島素原(proinsulin) 86AA,,羥肽

12、酶,降解酶,,,胰島素 (Insulin) 55AA,C-肽 (Insulin) 31AA,Ｐre- INS低活性， INS高活性。 INS與靶細(xì)胞受體（ INS－Ｒ）結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)，即使葡萄糖磷酸化和氧化，促使肝糖元合成，抑制糖元異生，促餐后血糖降低。胰高血糖素則與I通過反饋抑制Ｂ細(xì)胞分泌INS和促進(jìn)糖元異生作用而血糖回升。在兩者的調(diào)節(jié)下，使血糖水平在較恒定的范圍內(nèi)。,二、糖尿?。╠iabetes mellitus ,DM）,DM

13、是由于多種原因引起循環(huán)血中胰島素絕對不足或相對不足或INS不敏感（耐受，抵抗），導(dǎo)致糖代謝紊亂，引起以高血糖和高血糖合并癥為特征的臨床綜合病癥。可分為1型DM、2型DM、妊娠DM和其他類型的DM,糖尿病的癥狀,1、典型癥狀：三多一少，多尿，多飲，多食，體重減輕2、急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病高滲性昏迷，感染等3、慢性并發(fā)癥：眼底病變，心腦血管病變，神經(jīng)病變等,1型DM的病因,1、自身免疫性因素2、病毒感染3、中毒4、

14、遺傳因素,2型糖尿病的病因,遺傳因素胰島素分泌不足胰島素抵抗或高胰島素血癥代謝綜合征 西方生活方式,代謝綜合征,胰島素抵抗高脂血癥高尿酸血癥高血壓超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）微量蛋白尿,西方生活方式,大量飲酒抽煙少運動的生活方式肥胖每天吃飯少于三餐高脂肪飲食,DM診斷指標(biāo),尿糖陽性 是DM篩選的重要線索。但在妊娠時腎糖閾降低，尿糖陽性而血糖正常。在高血壓病時腎糖閾升高，尿糖雖然陰性而血糖升高為DM。

15、血糖升高是DM診斷的依據(jù)。 空腹血漿葡萄糖FPG 正常值<6.2mmol/L（110mg/dl） 空腹血糖過高（IFG）≥6.0～<7.0mmol/L（110～126mg/dl） 糖尿?。―M）≥7.0mmol/L（126mg/dl）,DM病診斷指標(biāo),癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）癥狀+空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L癥狀+2hPG＞11.1mmol/L無癥狀或癥

16、狀不典型需做2次OGTT。,,WHO(1999)診斷標(biāo)準(zhǔn),三、胰島素測定與臨床應(yīng)用,1、胰島素釋放試驗2、臨床應(yīng)用,1、胰島素釋放試驗,（1）口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）（2）靜脈注射葡萄糠耐量試驗（intravenous glucose tolerance test，IVGTT）（3）葡萄糖輸注試驗（glucose infusion test，GIT）,（1）口服葡萄糖

17、耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）,最為常用。病人早晨空腹進(jìn)行，測空腹血漿胰島素后，口服葡萄糖75克（ 2兩饅頭），然后每隔0.5小時抽血一次，測每次血漿胰島素、C-肽和血糖值，分別繪制血糖和胰島素釋放曲線。,正常值：空腹胰島素 6－27 m IU/ L，胰島素濃度在服糖后（或饅頭餐后）0.5-1小時達(dá)高峰，可比空腹胰島素濃度高數(shù)倍至10倍，3小時后降至接近正常水平。空腹 C肽 298－13

18、24 pmol / L，正常人采用75克葡萄糖法或饅頭餐試驗，C肽濃度在服糖后(或饅頭餐后)0.5-1小時達(dá)高峰，可比空腹C肽濃度高3-5倍，3小時后降至接近正常水平,注意事項和影響因素：⑴ 如已確診為糖尿病，為了解胰島功能可考慮用饅頭餐試驗；⑵ 對糖耐量試驗有影響的藥物和疾病同樣會影響胰島素釋放試驗。⑶ 試驗當(dāng)天早上不能使用降糖藥物和胰島素。⑷ 有些藥盒不能區(qū)分胰島素原和胰島素原裂解產(chǎn)物，注射外源性胰島素產(chǎn)生的胰島素抗體可干

19、擾胰島素測定。⑸ 正在使用胰島素的病人，特別是中長效胰島素，會影響測定結(jié)果（測定值包括了內(nèi)源性和外源性胰島素），應(yīng)測定C-肽水平。⑹ 糖尿病人的胰島β細(xì)胞功能受糖尿病類型、體重、病程和血糖高低等因素的影響。,正常人INS峰值 30～60min，峰值INS/基礎(chǔ)INS＞5～10,,,,INS,time,2、臨床應(yīng)用,臨床意義和應(yīng)用： ⑴ 用于了解胰島β細(xì)胞的功能，協(xié)助糖尿病的分型和指導(dǎo)治療。典型1型糖尿病胰島素分泌曲線低平；

20、 2型糖尿病胰島素分泌與病程、體重和血糖高低關(guān)系密切，病程短、肥胖和血糖控制好者，胰島素分泌曲線有一定峰值，但峰值后延。病程長、消瘦和血糖控制差者，胰島素分泌曲線低平。 ⑵ 用于胰島β細(xì)胞瘤的診斷，胰島β細(xì)胞瘤病人有空腹低血糖和不適當(dāng)增高的胰島素水平。 (3)糖耐量減低者，胰島素峰值降低，高峰延遲。,臨床應(yīng)用（DM分型）,,,,INS,time,,,1型DM：低平無峰 2型DM：高峰延遲糖耐量降低：

21、胰島素峰值低于正常、高峰延遲,,,,,,INS峰值在90～120 min出現(xiàn)，240～300 min降至基礎(chǔ)值。INS峰值/基礎(chǔ)值<3,臨床應(yīng)用（DM療效）,血糖 FPG<7.OINS峰值前移（<60min）峰值/基礎(chǔ)值上升＞5,臨床應(yīng)用（低血糖）,1、DM引起的低血糖： 1）1型DM：應(yīng)用INS過量或長期使用INS致體內(nèi)產(chǎn)生的INS-Ab結(jié)合大量外源性INS，夜間結(jié)合的INS釋放，導(dǎo)致

22、低血糖。 2）2型DM：因服用降糖藥，致B細(xì)胞分泌INS過量，而產(chǎn)生低血糖。2、胰島B細(xì)胞瘤或B細(xì)胞增生：過多的B細(xì)胞分泌大量INS，致嚴(yán)重低血糖。INS/血糖>3,第二節(jié) C-P、胰島素原、胰島素抗體,C-P,C-P與胰島素等克分子分泌，無生理活性，肝臟降解大部，其余由腎臟排出。故可測血中或尿中C-P。測定C-P可間接反映B細(xì)胞分泌INS的功能。,胰島素抗體,DM病人使用外源性INS致機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的相應(yīng)抗體

23、。它可與INS結(jié)合，導(dǎo)致病人INS的用量需不斷加大；還可以激活補(bǔ)體，引起并加重微血管病變。,第五章 腎臟功能檢查,一、排泄功能,,腎臟的解剖和生理功能,腎小球濾過血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,,,,,,,髓襻,

24、腎單位結(jié)構(gòu)及功能,濾過功能,重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,,集合管,,遠(yuǎn)端腎單位,,,,濾過膜及其通透性,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 ( G

25、lomerular capillary endothelium) 基膜(basal lamina) 腎小囊內(nèi)層上皮細(xì)胞(

26、epithelium),,濾過膜,分子量大小的選擇性濾器,有效半徑3.6nm不能濾過葡萄糖glucose（180）可通過，白蛋白albumin（69000）不能通過,分子電荷的選擇性濾器,上皮和內(nèi)皮細(xì)胞上的酸性糖蛋白，涎基帶負(fù)電基團(tuán)和基膜上的硫酸肝素的負(fù)離子基團(tuán)構(gòu)成了濾過的電學(xué)屏障，限制負(fù)電荷的濾過。右旋糖酐dextran (+)——易通過濾過膜右旋糖酐(-) ——難通過濾過膜,1、檢查項目及正常參考值,血β2-MG 、α1-M

27、G <1.5mg/L < 10.0mg/L尿β2-MG 、α1-MG <0.5mg/L <1.0mg/L尿Alb <10mg/L尿IgG <5mg/L尿THP <12.5～25mg/L尿sIgA 0.5 ～3.0mg/L,β2-M

28、G 、α1-MG,β2-MG：分子量11800，由有核細(xì)胞合成，可以自由通過腎小球濾過膜，99.9%在近端腎小管重吸收。α1-MG：分子量33000，由肝細(xì)胞合成，也可以自由通過腎小球濾過膜，在近端腎小管被重吸收。二者每天生成量恒定，血液或尿液中含量的改變，提示腎小球或腎小管功能受損。,白蛋白（album，Alb）,由肝細(xì)胞合成，分子量約7萬，大部分不能通過腎小球濾過膜。少部分進(jìn)入原尿，絕大多數(shù)被腎小管重吸收，正常尿液中含量很少。

29、尿液中Alb升高，說明腎小球或腎小管受損。,免疫球蛋白IgG,漿細(xì)胞合成，分子量15萬左右，正常情況不能進(jìn)入尿液。尿液中出現(xiàn)，說明腎臟受損嚴(yán)重。,分泌型免疫球蛋白A，sIgATH糖蛋白，THP,sIgA：由遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成分泌，分子量約40萬。THP：遠(yuǎn)端腎小管和髓袢升支分泌的糖蛋白，分子量約700萬。,2、臨床應(yīng)用,（1）腎性損傷部位的診斷,小球性蛋白 正常腎小球基底膜帶負(fù)電荷，膜蛋白和細(xì)胞濾孔的調(diào)節(jié)作用，血

30、漿較大分子蛋白不能被濾過。血β2-MG 、α1-MG 升高，反映腎小球基底膜硬化，濾過率下降。尿Alb升高 反映腎小球基底濾過膜損傷，早期通透性改變，及負(fù)電荷喪失。尿IgG升高，反映腎小球濾過膜損傷嚴(yán)重，大分子球蛋白漏出多。,腎性損傷部位的診斷,小管性蛋白 正常情況下，通過小球濾過膜的小分子蛋白進(jìn)入小管內(nèi)，幾乎被腎小管完全吸收。當(dāng)腎小管性病時，重吸收功能障礙，或因多發(fā)性骨髓瘤、溶血性疾病、濾液中蛋白過高，超過小管重吸收能力時尿

31、β2-MG 、α1-MG升高。分泌性尿蛋白 正常人腎小管上皮細(xì)胞（包括泌尿道上皮細(xì)胞）分泌一定量sIgA，THP，當(dāng)腎小管中毒損傷或腎小管-間質(zhì)性疾病時，尿sIgA、THP升高；當(dāng)慢性腎病綜合癥，腎衰時，腎小管數(shù)量減少，尿sIgA、THP水平很低或測不出。,（2）腎病診斷,糖尿病腎病（DMND）是DM引起腎微血管病變之一，是2型DM10年以上病史和1型DM死亡的主要病因，僅次于DM性冠心和腦血管病。DMND的發(fā)展為五期：Ⅰ期

32、 DM初期腎體積增大，小球濾過率（GFR）增加，血、尿蛋白正常；Ⅱ期 小球基底膜增厚，血、尿蛋白在正常范圍，但在負(fù)荷運動后，尿Alb升高（＞10mg/L）,DMND的分期,Ⅲ期 早期腎病。尿出現(xiàn)微量Alb（12～120mg/L），尿Alb升高是DMND早期診斷的主要依據(jù)。Ⅳ期 臨床腎病。伴有浮腫、高血壓 尿蛋白增多 尿ALb＞180mg/L 尿IgG＞5～10mg/L 小球濾過率下降，伴有血β2-MG 、α1-MG 輕度升

33、高Ⅴ期 腎性尿毒癥期，多數(shù)腎單位封閉伴浮腫、高血壓。尿蛋白排泄量減少，血β2-MG 、α1-MG 進(jìn)一步升高。出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高,二、腎臟內(nèi)分泌功能,腎臟實質(zhì)細(xì)胞能產(chǎn)生多種內(nèi)分泌激素，如腎素、前列腺素、1α羥化酶、紅細(xì)胞生成素等。,腎素由腎小球旁器產(chǎn)生，作用于血液中的血管緊張素，使其產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ，在肺組織，經(jīng)轉(zhuǎn)換酶作，形成血管緊張素Ⅱ，可刺激醛固酮的的產(chǎn)生和分泌。檢測： ⑴ 臥位過夜，臥床8小時以上， 于8a

34、m采血5ml，分別放入有抗凝劑的特殊試管中，查腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮，盡快分離血漿，或置冰浴中送檢。 ⑵ 臥位采血后，站立2－4小時后抽血，再檢測。,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）,正常參考值(放免法)： 血漿腎素活性（PRA） 臥位 0.05－0.79 μg / L·h 立位 1.95－3.99 μg / L·h 血管緊張素Ⅱ（AⅡ）

35、 臥位 28.2－52.2 ng / L 立位 53.3－115.3 ng / L 血漿醛固酮（PA） 臥位 48.5－123.5 ng / L 立位 63－233.6 ng / L,臨床意義： ⑴ 用于原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）的診斷和病因分析，臥位測定值用于確定有無原醛癥，原醛癥的特征為低腎素高醛固酮，用血漿醛固酮/血漿腎素活性（PA（ng/d

36、l）/PRA( ng / ml·h)≥50（最好用立位測定值）來診斷原醛癥有較好的特異性。 測站位主要用于原醛癥的病因診斷，由醛固酮瘤所致，站位后醛固酮濃度不升高或有所下降，由特發(fā)性醛固酮增多癥（雙側(cè)腎上腺增生）所致，站位后醛固酮濃度升高＞(30%)。 ⑵ 繼發(fā)性醛固酮增多癥的診斷，特點是高腎素高醛固酮， ⑶ 醛固酮減少的原因有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥、先天性腎上腺增生中的11、17、21

37、羥化酶缺乏等。 ⑷腎性高血壓，腎素、血管緊張素、醛固酮均升高。,紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）,由腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞生成和分泌。EPO可以使造血器官骨髓細(xì)胞集落形成單位（CFU-E），分化成熟為攜氧紅細(xì)胞。慢性腎病綜合癥可致EPO生成減少，導(dǎo)致并發(fā)腎性貧血。,1α羥化酶,1α羥化酶可以將肝臟轉(zhuǎn)來的25（OH）2D3轉(zhuǎn)為1，25（OH）2D3。 1，25（OH）2D3與骨組織細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)Ca+2吸收，促骨

38、的發(fā)育和礦化。促進(jìn)破骨細(xì)胞活性，加強(qiáng)骨吸收。與甲狀旁腺互相調(diào)節(jié)，維持血鈣平衡。慢性腎病致1α羥化酶活性減退，可以產(chǎn)生腎性骨代謝障礙，骨質(zhì)疏松癥。,血液系統(tǒng),1、葉酸（FA）2、維生素B12主要用于巨幼紅細(xì)胞貧血的診斷與鑒別診斷3、血清鐵蛋白（Fer） （1）缺鐵性貧血的診斷與鑒別診斷；（2）惡性腫瘤的輔助診斷（略）,病毒性肝炎,第一節(jié) 甲型肝炎,由HAV引起,通過糞—口途徑傳播,多隱性感染,起病急,1—3月痊愈。血清標(biāo)志

39、物： 1、HAV—IgM 甲肝的早期診斷，感染HAV1—4W即可檢測出，恢復(fù)期消失，一般6個月后檢測不出。 2、HAV—IgG 感染HAV4W后可測出，表示處于恢復(fù)期，可長期攜帶。,第二節(jié) 乙型肝炎,一、概述,,,,,,,,,,,,HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBV-DNA,DNA-P,Dane顆粒 （大球型顆粒）,HBV-DNA,,S,,S HBsAg 小s蛋白，226個AA,PreS,,PreS

40、2 中S蛋白，比HBsAg多55個AA,,PreS1 大S蛋白，比PreS2多108--119個AA,C,,HBeAg,HBcAg,,P,,DNA-P 參與病毒基因復(fù)制,X,,功能不清，可能與肝癌相關(guān),二、急性乙肝各期標(biāo)志物,,,,,潛伏期4-12W,急性感染期2-12W,恢復(fù)期4-12W,急性感染后期4-12W,,,,,,,,,,HBsAg,,Pre-S2,,Pre-S1,,HBcAg,抗-HBc,,,抗-HBs,,,H

41、BeAg,,抗-HBe,,抗-Pre-s1,抗-Pre-S2,,,慢性肝炎產(chǎn)生原因,三種病毒混合感染 HBV、HAV重疊感染約15%左右； HBV、HDV重疊感染約6%～20%。HBV變異感染 如C區(qū)基因變異，HBeAg（-）而抗-HBC（+）機(jī)體免疫異常,感染與篩選 HBSAg（+） 抗-HBC（+）急性傳染期 HBSAg（++） HBeAg（+）

42、 HBCAg（+） HPSA-Re（+） DNA-P（+） 慢活期 HBSAg（+） HBeAg（+）抗-HBC（+） HBSAg-IgM,慢遷期 HBSAg（+）抗-HBC（+）抗-HBe（+）HBV攜帶者 無癥狀+ HBSAg（+）+抗-HBe（+）恢復(fù)期 抗-HBS（+）或抗-HBS（+）+抗-HBe（+）窗口期 抗-HBC（+）,腫瘤標(biāo)志物,第一節(jié)

43、 概述,一、腫瘤1、腫瘤：致瘤因素作用于機(jī)體引起的某種細(xì)胞異常增生形成的新生物。2、腫瘤的分類： 1）良性腫瘤 2）惡性腫瘤,二、腫瘤標(biāo)志物（tumor markers,TM）,1、定義：從臨床應(yīng)用的角度出發(fā)，在體液中能夠檢測到的有關(guān)生物活性物質(zhì)，這些物質(zhì)的存在或含量的改變提示某種或某些腫瘤的存在。,三、理想TM的標(biāo)準(zhǔn),1）反映腫瘤的存在2）鑒別良惡性疾患3）判別腫瘤大小、臨床分期4）判斷療效、預(yù)后、監(jiān)

44、測復(fù)發(fā)等,四、TM的應(yīng)用,1、普查：對腫瘤高危人群的篩查（僅對少數(shù)TM）2、輔助診斷：幫助臨床對可疑腫瘤癥象患者進(jìn)行診斷3、良惡性疾患的鑒別診斷4、協(xié)助了解腫瘤患者的病程、療效、預(yù)后和復(fù)發(fā)。,五、TM應(yīng)用的注意事項,1、聯(lián)合診斷2、動態(tài)檢測和觀察3、正常參考值的確立,第二節(jié) 甲胎蛋白alpha fetoprotein , AFP,甲胎蛋白是1956年Bergstrandh和Czar在人胎兒血清中發(fā)現(xiàn)的一種專一性的甲種球蛋白

45、。1963年G.I.Abelev首先發(fā)現(xiàn)AFP主要是由胎盤層（其次是卵黃囊）合成，由胃腸道粘膜和腎臟合成較少。1964年Tatarinov發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌患者血清中檢測到AFP。AFP是一種在電場中泳動于α-球蛋白區(qū)的單一多聚體肽鏈的糖蛋白，其分子量平均為70KD，含糖4％，AFP的編碼基因位于4號染色體4q11-12，與血清白蛋白、維生素D結(jié)合蛋白同屬一大家族。妊娠婦女的血和尿中的AFP含量會持續(xù)增高，從妊娠6周開始合成，至12-15周達(dá)

46、高峰。胎兒血漿中的AFP值可達(dá)到3mg/ml，隨后即逐漸降低，出生后，AFP合成很快受抑制，其含量降至50μg/L，周歲末嬰兒的濃度接近成人水平。 健康成人血漿AFP濃度低于25μg/L。,臨床應(yīng)用價值,1、原發(fā)性肝癌的普查與早期篩選2、原發(fā)性肝細(xì)胞癌的早期診斷指標(biāo)（第一標(biāo)志物） 1）血清閾值>400ug/L，持續(xù)四周以上； 2）>200～300ug/L持續(xù)八周； 3）AFP在50

47、～200ug/L，隨訪AFP為上升型或馬鞍型，可能為“亞臨床”或“小肝癌”；AFP升高與血清轉(zhuǎn)氨酶下降或正常呈反相變化,3、肝癌的療效觀察：通常手術(shù)切除肝癌后二個月，AFP值應(yīng)降至20ng/ml以下，若降的不多或降而復(fù)升，提示切除不徹底或有復(fù)發(fā)可能。4、肝癌的預(yù)后判斷：治療后AFP下降后又上升——有殘存的癌灶或腫瘤復(fù)發(fā)——預(yù)后不好5、內(nèi)胚竇瘤的輔助診斷：高度惡性的生殖器腫瘤，多見于女性，AFP升高可達(dá)95%6、腹腔腫塊、腹水的鑒

48、別：良性AFP為陰性，而惡性AFP多升高。,第三節(jié) 癌胚抗原（carcino embryonic antigen,CEA）,癌胚抗原是1965年Gold和Freedman首先從胎兒及結(jié)腸癌組織中發(fā)現(xiàn)的。CEA是一種分子量為22KD的多糖蛋白復(fù)合物，45％為蛋白質(zhì)。CEA的編碼基因位于19號染色體。一般情況下，CEA是由胎兒胃腸道上皮組織、胰和肝細(xì)胞所合成。通常在妊娠前6個月內(nèi)CEA含量增高，出生后血清中含量已很低。96%-97%非吸

49、煙健康成年人血清中CEA濃度小于2.5μg/L，大量吸煙者有20%-40%的人CEA>2.5μg/L，少數(shù)CEA>5.0μg/L。,CEA臨床應(yīng)用價值,1、輔助診斷惡性腫瘤 無特異性、非早期、內(nèi)胚層腫瘤 下消化道腫瘤陽性率大于上消化道，腔內(nèi)液陽性率大于血液，CEA含量與腫瘤的分化程度、腫瘤臨床分期有關(guān)。,CEA臨床應(yīng)用價值,2、惡性腫瘤的療效觀察和預(yù)后判斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測。手術(shù)切除后6周，CEA水平

50、恢復(fù)正常，否則提示有殘存腫瘤，若CEA濃度持續(xù)不斷升高，或其數(shù)值超過正常5-6倍者均提示預(yù)后不良。3、良惡性胸腹水的鑒別。,第四節(jié) 血清鐵蛋白（serum ferritin,SF）,鐵蛋白是1884年Schmiedeber所發(fā)現(xiàn)的水溶性鐵貯存蛋白，1937年被Laufberger命名為鐵蛋白。1965年Richter等從惡性腫瘤細(xì)胞株中分離出鐵蛋白，并發(fā)現(xiàn)鐵蛋白存在于各種組織和體液中。鐵蛋白是一種脫鐵蛋白組成的具有大分子（450KD

51、）結(jié)構(gòu)的糖蛋白，由24個亞單位聚集而成，每個鐵蛋白分子可貯存450。正常血清中含量（RIA法）男性為20-250μg/L，女性為10-120μg/L。,臨床應(yīng)用價值,1、肝細(xì)胞癌的輔助診斷（肝癌的第二TM）2、血液病中的應(yīng)用 1）淋巴瘤： 2）白血病：3、其他惡性腫瘤： 肺癌、乳癌、宮頸癌、胰腺癌、結(jié)腸癌等4、SF與其他TM聯(lián)合可提高診斷的陽性率 肺癌：SF+CEA

52、 陽性率：90% 單獨CEA陽性率：66%,第五節(jié) 糖類抗原,游離與細(xì)胞表面的伸向細(xì)胞間的糖鏈，在細(xì)胞信息傳遞、代謝和分化中起重要作用。腫瘤時隨腫瘤細(xì)胞的異常增生而增加，進(jìn)入血液，該類抗原均為單抗所識別。,各糖類抗原的臨床應(yīng)用價值,1、CA125 1983年由Bast等從上皮性卵巢癌抗原檢測出可被單克隆抗體OC125結(jié)合的一種糖蛋白--CA125。其分子量為200KD，加熱至100℃時CA125

53、的活性破壞。正常人血清CA125中的（RIA）陽性臨界值為35ku/L。女性>40μg/L,其他人>35μg/L為陽性。卵巢癌陽性率高達(dá)97.1%,良性卵巢瘤陽性率為23.1%，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌也可升高，其它癌從7%～49%。CA125常被用于卵巢癌的診斷，以及術(shù)后有否復(fù)發(fā)的判斷 。,2、CA15-3,CA15-3是1984年由Hilkens等從人乳脂肪球膜上糖蛋白MAM-6制成的小鼠單克隆抗體（115-DB），

54、1984年Kufu等自肝轉(zhuǎn)移乳腺癌細(xì)胞膜制成單克隆抗體（DF-3），故被命名為CA15-3。CA15-3分子量為400KD，分子結(jié)構(gòu)尚未清楚。正常健康者血清CA15-3含量（RIA法）小于28kU/L。乳腺癌的TM。,3、CA19-9,CA19-9是1979年Koprowski等用結(jié)腸癌細(xì)胞免疫小鼠，并與骨髓瘤雜交所得116NS19-9單克隆抗體。它是一種分子量為5000KD的低聚糖類腫瘤相關(guān)糖類抗原，其結(jié)構(gòu)為Lea血型抗原物質(zhì)與唾液酸

55、Lexa的結(jié)合物。CA19-9為消化道癌相關(guān)抗原，是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。血清CA19-9陽性的臨界值為37KU/L。,4、CA50,CA50是1983年Lindholm等從抗人結(jié)、直腸癌Colo-205細(xì)胞株的一系列單克隆抗體中篩選出的一株對結(jié)、直腸癌有強(qiáng)烈反應(yīng)，但不與骨髓瘤細(xì)胞及血淋巴細(xì)胞反應(yīng)的單克隆抗體，所能識別的抗原稱CA50。Ca50存在于細(xì)胞膜內(nèi)，它又是一種普遍的腫瘤標(biāo)志相關(guān)抗原，而不是特指某個器官的腫瘤標(biāo)志物。在

56、正常人群，CA50血清濃度（RIA法）小于20kU/L。,第六節(jié) TM的聯(lián)合應(yīng)用,一、肺癌的診斷的標(biāo)志物,CEA是最早用于肺癌的診斷，特別對非小細(xì)胞肺癌的診斷有一定的意義。目前臨床上常將CEA和總唾液酸蛋白（TSA）聯(lián)合檢測，可提高診斷的靈敏度和特異性?；駽EA與降鈣素以及ACTH聯(lián)合檢測能對治療的效果提供依據(jù)。在肺癌的基因檢測中，往往以檢測P53基因和RB基因的表達(dá)為主。肺癌的腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用如能結(jié)合細(xì)胞學(xué)的檢查，其價值就更

57、大。,二、乳腺癌的診斷的標(biāo)志物,乳腺腫瘤的標(biāo)志物有不少，最早使用的是CEA、hCG、鐵蛋白等。近年來，癌抗原物質(zhì)的出現(xiàn)，特別是CA153、CA549標(biāo)志物的檢查為乳腺腫瘤的診斷帶來一種較為可靠的依據(jù)。在基因檢測方面，主要有P53、C-erb-2等?，F(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為，乳腺腫瘤的患者的家族中存在著一種易感性的基因，這就是BRCA1和BRCA2，這對早期診斷和發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤有一定的意義。,三、肝癌的診斷標(biāo)志物,到目前為止，AFP仍然是肝癌診斷的最佳

58、標(biāo)志物，除此之外，還有SF、CA50、γ-GT、AFU、GGT-Ⅱ、RNAase同工酶、AKP同工酶、醛縮酶同工酶、β2-微球蛋白相關(guān)抗原等。在肝癌的檢測中，以幾項標(biāo)志物協(xié)同使用，能提高診斷陽性率。,四、胰腺癌的診斷標(biāo)志物,胰腺癌的早期診斷比較困難，手術(shù)切除率低，從目前的胰腺癌的診斷標(biāo)志物來看，CA19-9是比較好的診斷標(biāo)志物，其陽性值與腫瘤大小有一定的相關(guān)性。CA19-9又可與CA50或與胰腺癌組織抗原一起，作為胰腺癌診斷的聯(lián)合指標(biāo)。