重慶市青少年創(chuàng)新人才培養(yǎng)雛鷹計(jì)劃學(xué)員申請(qǐng)表_第1頁
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1、1重慶市青少年創(chuàng)新人才培養(yǎng)雛鷹計(jì)劃學(xué)員申請(qǐng)表姓名性別出生年月學(xué)校名稱班級(jí)學(xué)校和班級(jí)職務(wù)Email聯(lián)系電話家庭成員姓名工作單位學(xué)歷及專業(yè)職務(wù)或職稱聯(lián)系電話父親母親家庭住址特長愛好及準(zhǔn)備選擇的學(xué)科班主任姓名任教學(xué)科聯(lián)系電話自我介紹（包括基本學(xué)習(xí)情況、學(xué)習(xí)能力和興趣愛好，自己參加過的科技實(shí)踐等活動(dòng)的經(jīng)歷及取得的成績等，300字左右）（可加附頁）3家長意見家長簽字：年月日班主任意見班主任簽字：年月日學(xué)生所在學(xué)校推薦意見校長簽字：學(xué)校蓋章：年月日

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