急-性-會(huì)-厭

1、急 性 會(huì) 厭 炎Acute epiglottitis,急性會(huì)厭炎是一種以聲門(mén)上區(qū)會(huì)厭為主的急性炎癥，又稱急性聲門(mén)上喉炎。起病急，病情進(jìn)展迅速，是急性上呼吸道炎中引起窒息的一種重要疾病。炎癥常局限于會(huì)厭的舌面，或延及杓會(huì)厭皺壁、杓狀軟骨及喉室?guī)?，但聲帶及聲門(mén)下部很少被侵及。,定義,特點(diǎn) 發(fā)生于聲門(mén)上氣道會(huì)厭為主的危及生命的嚴(yán)重感染，可突發(fā)喉梗阻而窒息死亡，起病急、進(jìn)展快、易致喉阻塞。,［病因］ 1 感染；

2、 2 變態(tài)反應(yīng)； 3 理化刺激，外傷； 4 臨近器官的急性炎癥。,最常見(jiàn)原因 乙型流感嗜血桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等；鄰近器官的急性炎癥；繼發(fā)于急性傳染病之后。,患者血清、局部分泌物IgE↑，臨床激素治療有效，與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān),病理 會(huì)厭根部受炎癥浸潤(rùn)，靜脈回流受阻。炎癥多從會(huì)厭舌面開(kāi)始，可發(fā)展為膿腫。腫脹的會(huì)厭向下、向后覆蓋聲門(mén)，產(chǎn)生喉阻塞，突發(fā)窒息死亡。,病理分型 1 急

3、性卡他型； 2 急性水腫型； 3 急性潰瘍型。,,,,,喉鏡見(jiàn)會(huì)厭充血腫脹，若見(jiàn)膿點(diǎn)示膿腫形成。 對(duì)于急性咽喉痛、吞咽時(shí)加重、口咽部檢 查無(wú)特殊，必須提高警惕，行喉鏡檢查??！,,臨床表現(xiàn),成人及兒童均可發(fā)病。國(guó)內(nèi)多見(jiàn)于成人，國(guó)外兒童發(fā)病率較高。過(guò)去在歐美國(guó)家急性會(huì)厭炎多發(fā)于兒童，自從乙型流感嗜血桿菌疫苗的普及，兒童患此病者已很少見(jiàn)。近年來(lái)，成人患者有增加趨勢(shì)。在兒童通

4、常發(fā)生于2～4歲，在成人平均發(fā)病年齡約為45歲。男性患此病幾率大約是女性的3倍。急性會(huì)厭炎全年均可發(fā)生，但冬、春季多見(jiàn)。急性會(huì)厭炎起病急驟，病程進(jìn)展非常迅速，主要癥狀有劇烈的喉痛、吞咽困難和呼吸困難。1.全身癥狀輕癥者全身癥狀不明顯，重癥者多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫在38℃～39℃之間，少數(shù)可高達(dá)40℃以上，此外還有頭痛、乏力、周身不適、食欲減退等癥狀。查體可見(jiàn)急性病容。兒童及年老患者全身癥狀多較明顯，病情進(jìn)展迅速。小兒可迅速發(fā)生衰竭，

5、表現(xiàn)為精神萎靡、體力衰弱、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈快而細(xì)、血壓下降，甚至昏厥、休克。2.局部癥狀（1）咽喉疼痛除嬰兒不能訴喉痛外，多數(shù)患者咽喉疼痛劇烈并進(jìn)行性加重，伴有明顯的吞咽痛。有時(shí)因頸部的扭動(dòng)會(huì)引起咽部的劇烈疼痛。（2）吞咽困難因劇烈的吞咽痛及會(huì)厭的腫脹，嚴(yán)重影響吞咽功能，甚至唾液也難咽下。重癥者常飲水嗆咳，張口流涎。輕者自覺(jué)咽部異物感。偶見(jiàn)張口困難。（3）發(fā)音含糊因會(huì)厭腫脹，患者多有咽喉阻塞感，語(yǔ)聲含糊不清。聲帶常不受累，

6、很少有聲音嘶啞。3.呼吸困難多在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，當(dāng)會(huì)厭高度腫脹，聲門(mén)變小，黏痰阻塞時(shí)，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴有吸氣性喉鳴；重癥者呼吸困難出現(xiàn)早，進(jìn)展迅速，數(shù)小時(shí)內(nèi)可以引起窒息。呼吸困難可表現(xiàn)在呼吸時(shí)的特殊體位，一般為前傾體位呼吸，小兒可表現(xiàn)為嗅探體位，即身體前傾，頭部及鼻伸向前上方，如同聞氣味一樣。此外患者比較躁動(dòng)，不能安靜，呼吸節(jié)律變淺變快，可出現(xiàn)三凹征，即呼吸時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯向下凹陷。,[癥狀] 1 起病急，

7、發(fā)熱 ； 2 咽喉疼痛，吞咽時(shí)加重，唾液外 溢，語(yǔ)聲因會(huì)厭腫脹而含混不清； 3 吸氣性呼吸困難，窒息； 4 昏厥、休克。,檢查,1.間接喉鏡檢查病程早期會(huì)厭腫脹增厚，呈蒼白色或櫻桃紅色，尤以舌面為甚，嚴(yán)重時(shí)會(huì)厭可以腫大呈球形。后期會(huì)厭舌面可以有局限性膿腫形成，可見(jiàn)局部隆起，其上有黃色膿點(diǎn)、膿頭、或溢膿小瘺。偶見(jiàn)伴有潰瘍。炎癥累及杓會(huì)厭襞和杓狀黏膜時(shí)，可見(jiàn)該處黏膜腫脹充血，因會(huì)厭不能

8、上舉，聲門(mén)和聲門(mén)下區(qū)難以窺見(jiàn)。炎癥累及會(huì)厭喉面者極少見(jiàn)，一旦累及則呼吸困難更為嚴(yán)重。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：如白細(xì)胞數(shù)增高等，提示感染或炎癥表現(xiàn)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉躏柡投认陆档热毖醣憩F(xiàn)。血培養(yǎng)：可提示造成感染的病原菌類型。免疫學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)特殊病原體的抗體等。3.影像學(xué)檢查喉部側(cè)位平片：正常會(huì)厭為菲薄、弧形的片狀軟組織影，與舌根通過(guò)會(huì)厭谷的空氣隔開(kāi)。急性會(huì)厭炎時(shí)會(huì)厭腫脹增大，同時(shí)可見(jiàn)喉咽腔氣道陰影縮小，界限清楚，此外會(huì)厭谷影可消失

9、。頸部CT：此項(xiàng)檢查有延誤病情風(fēng)險(xiǎn)。主要可用于觀察膿腫形成，并除外其他疾病如頸深部膿腫、咽喉異物等。CT可見(jiàn)會(huì)厭及其周圍組織增厚，會(huì)厭前間隙消失等。頸部MRI：此項(xiàng)檢查同樣有延誤病情風(fēng)險(xiǎn)。主要可用于除外其他疾病及確認(rèn)相關(guān)并發(fā)癥。,鑒別診斷,1.單純喉水腫起病急，迅速出現(xiàn)喉鳴、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息。常有喉部異物感及吞咽困難。查體見(jiàn)喉黏膜彌漫性水腫、蒼白、表面光亮，杓會(huì)厭襞腫脹呈臘腸形，會(huì)厭也可腫脹。2.喉白喉起病較緩，低熱，有聲

10、嘶，無(wú)吞咽困難，呼吸困難發(fā)展緩慢，咳嗽劇烈。查體見(jiàn)咽喉有不易拭去的假膜。病原體為白喉?xiàng)U菌。3.急性喉氣管支氣管炎起病一般較急，多伴高熱，可有聲嘶，無(wú)吞咽困難，呼吸困難發(fā)展一般較快，陣發(fā)性咳嗽。查體見(jiàn)聲門(mén)下黏膜充血、腫脹。病原體常為金黃色葡萄球菌或鏈球菌。4.喉異物有誤食異物史，查體多可發(fā)現(xiàn)異物。,治療,急性會(huì)厭炎是喉科的急重癥。出現(xiàn)急性劇烈喉痛或任何提示有呼吸困難的表現(xiàn)，懷疑急性會(huì)厭炎的患者，都應(yīng)當(dāng)馬上去醫(yī)院就診。發(fā)病不足24小

11、時(shí)的急性會(huì)厭炎患者均需要留院觀察，密切觀察呼吸變化，在藥物治療的同時(shí)，做好建立人工氣道的準(zhǔn)備。治療原則包括保持呼吸道通暢以及控制感染。1.藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素激素有治療和預(yù)防會(huì)厭、杓會(huì)厭襞等水腫的作用，同時(shí)又有非特異性抗炎、抗過(guò)敏、抗休克等作用。早期與抗生素聯(lián)合使用。（2）抗生素及早選擇能針對(duì)乙型流感嗜血桿菌感染的廣譜抗生素靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服抗生素。（3）局部治療局部給以抗生素加激素喉部霧化吸入治療，可減輕局部水腫

12、，促進(jìn)炎癥消退。2.手術(shù)治療（1）切開(kāi)排膿術(shù)如有局部膿腫形成時(shí)應(yīng)進(jìn)行切開(kāi)排膿術(shù)，有利于迅速控制感染，并可減少抗生素藥物的用量，減輕毒血癥，縮短病程。如感染灶尚未局限時(shí)，不可過(guò)早進(jìn)行切開(kāi)，以免炎癥擴(kuò)散。（2）建立人工氣道包括經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi)術(shù)等。3.支持治療吸氧治療以補(bǔ)充通氣不足，改善全身情況。進(jìn)食困難者予靜脈補(bǔ)液等支持治療。4.特殊類型：合并糖尿病糖尿病患者的咽喉部感染遠(yuǎn)較非糖尿病患者的咽喉部感染病

13、情復(fù)雜，因?yàn)樘悄虿』颊叩拿庖吖δ芙档?，易發(fā)生嚴(yán)重的、快速發(fā)展型的感染，咽喉部軟組織疏松，局部感染和水腫極易導(dǎo)致喉梗阻、窒息和死亡；同時(shí)感染可以加重糖代謝紊亂，誘發(fā)酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷等，增加糖尿病的病死率。對(duì)于糖尿病患者合并急性會(huì)厭炎的，治療原則如下：（1）控制血糖對(duì)于血糖控制不佳的糖尿病患者，單純抗感染治療可能治療效果不好。對(duì)于這類患者，降糖治療尤為重要。一般采用胰島素皮下注射，必要時(shí)可采用靜脈輸液治療。定期監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)

14、整胰島素用量。密切監(jiān)測(cè)患者血漿pH值及尿酮體情況，及時(shí)糾正代謝紊亂，消除酮癥。（2）抗生素大劑量抗生素控制感染，并加用抗厭氧菌藥物?？股氐氖褂帽仨氉⒁獠≡姆N類及對(duì)藥物的敏感性．避免盲目長(zhǎng)期使用廣譜抗生素增加霉菌感染的機(jī)會(huì)。（3）糖皮質(zhì)激素對(duì)于糖尿病患者，激素的應(yīng)用應(yīng)該慎重。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素能從多方面使血糖水平升高，導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征等急性并發(fā)癥的發(fā)生。因此對(duì)于糖尿病伴有嚴(yán)重感染等應(yīng)激情況下的患者

15、，原則上不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但對(duì)于危重癥患者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制血糖時(shí),亦可考慮糖皮質(zhì)激素的治療。[1],病例1,患者×××，男，22歲。因“咽痛3日”至某三級(jí)醫(yī)院急診，就診時(shí)患者呼吸不暢、發(fā)熱，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)發(fā)紺，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：體溫37.8度，精神可，咽部充血，部分濾泡增生，兩肺呼吸音較粗，未聞及啰音，心率98次/分，律齊。急診醫(yī)生給予地塞米松10mg靜脈注射、5%葡萄糖250ml+地塞米松

16、5mg靜脈滴注、吸氧等治療。同時(shí)請(qǐng)本院耳鼻咽喉科會(huì)診。10分鐘后，五官科醫(yī)師會(huì)診。追問(wèn)病史，患者無(wú)聲嘶，語(yǔ)聲輕微，自訴咽喉部阻塞感，體格檢查：神志清楚，輕微煩躁，無(wú)三凹征，喉中痰鳴音，痰咳不出，面色無(wú)青紫。間接喉鏡檢查不滿意。在耳鼻咽喉科會(huì)診5分鐘后，患者呼吸困難、指甲青紫、發(fā)紺，考慮喉頭水腫，氣管插管見(jiàn)會(huì)厭水腫，擬行緊急氣管切開(kāi)，患者突發(fā)呼吸、心跳驟停，即改為環(huán)甲膜氣管切開(kāi)。切開(kāi)后見(jiàn)聲門(mén)下大量淡紅色泡沫痰，切開(kāi)環(huán)狀軟骨，直視下插入麻醉

17、氣管插管、加壓給氧、吸痰、胸外心臟按壓。在患者仍無(wú)自主呼吸、心跳的情況下，隨即給予阿托品、腎上腺素、利多卡因等藥物搶救。就診3小時(shí)45分（次日凌晨0時(shí)05分），患者自主呼吸、心跳停止，醫(yī)方給予心肺復(fù)蘇無(wú)效，患者死亡。某大學(xué)法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論：患者因急性喉炎、喉頭水腫窒息，呼吸衰竭而猝死。,病例2,患者，男，38歲，自訴吞咽時(shí)疼痛較劇，患者是自己開(kāi)車來(lái)的，沒(méi)有人陪同，呼吸平穩(wěn)，但說(shuō)話如口中含物有一點(diǎn)含混不清，檢查咽部無(wú)明顯異常，間接喉鏡下見(jiàn)

18、會(huì)厭急性充血，左側(cè)約1/2球形隆起，未見(jiàn)膿性分泌物，于是打算收入病房，但患者拒絕，執(zhí)意回家輸液，勸說(shuō)了半天又解釋病情的嚴(yán)重性，如堅(jiān)決不住就簽字，后果自負(fù)，他見(jiàn)我說(shuō)的如此嚴(yán)重，才勉強(qiáng)通知他家屬并自己去病房辦手續(xù)，約半小時(shí)后下班時(shí)間病房急來(lái)電話，病人呼吸困難，喘憋（這時(shí)已經(jīng)用上抗生素和激素），我急忙跑至病房（前后樓約5~6分鐘），打電話通知手術(shù)室接病人，同時(shí)給家屬簽字，手術(shù)室的人來(lái)接的時(shí)候，病人已經(jīng)口唇紫紺，面色灰暗，口吐白沫，我大喊護(hù)士快

19、拿來(lái)手術(shù)刀和利多卡因，順手用輸液的消毒棉棒擦了擦頸部，注射了點(diǎn)麻藥就縱切開(kāi)頸部，喊護(hù)士來(lái)吸引器，直接用手分離至氣管前壁切開(kāi)，用血管嵌撐開(kāi)氣管，呼吸一下子通暢了 ，這時(shí)我 才松了一口氣，夜班大夫和 主任也趕到了，他們和護(hù)士幫我 打開(kāi)氣管套管置入，固定，吸氧吸痰，把病人放平。發(fā)現(xiàn)自己臉上身上噴了許多血，根本沒(méi)有感覺(jué)到。,氣管切開(kāi)術(shù),一、應(yīng)用解剖,頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的

20、內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有7－8個(gè)氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第2－4氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。無(wú)名動(dòng)脈，靜脈位于7－8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無(wú)軟骨，與食管前壁相接，切開(kāi)氣管時(shí)，不可切入過(guò)深，以免損傷食管壁。,［治療］ 保持氣道通暢是治療關(guān)鍵 靜脈給予抗生素和激素是主要措施；切開(kāi)排膿；備建立人工氣道。,,二、手術(shù)

21、適應(yīng)證,喉梗阻和頸部氣管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 （4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病 （5）喉、頸部外傷 （6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病 （7）氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞,各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無(wú)力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排

22、出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無(wú)力、不能排出呼吸道分泌物者等。,·,各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長(zhǎng)期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開(kāi)取出異物。,三、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,正

23、確掌握氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管切開(kāi)術(shù)的時(shí)機(jī)也是一個(gè)極為重要的問(wèn)題。應(yīng)根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開(kāi)的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對(duì)手術(shù)目的理解和同意。,1、呼吸道阻塞的病因及氣管切開(kāi)的目的,呼吸道暫時(shí)梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴(yán)密觀察病情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開(kāi)術(shù)。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會(huì)厭炎等經(jīng)積極有

24、效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴(yán)重的時(shí)期為傷后4－10小時(shí)，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，應(yīng)立即行氣管切開(kāi)術(shù)。傷后24小時(shí)可脫離呼吸困難危險(xiǎn)期，不必行氣管切開(kāi)術(shù)。,呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M(jìn)一步加重者，應(yīng)及早做氣管切開(kāi)術(shù)，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無(wú)力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應(yīng)盡早手術(shù)，以利進(jìn)一步做清理檢查和治療。對(duì)昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸

25、除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應(yīng)及早作氣管切開(kāi)術(shù)。,急性會(huì)厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個(gè)別患者可在就診時(shí)、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對(duì)急性會(huì)厭炎患者應(yīng)特別提高警惕。不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。,2、呼吸困難的程度,I度呼吸困難：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)時(shí)（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼扇動(dòng)、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷等。II度呼吸困難

26、：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難常，脈搏正常。Ill度呼吸困難：明顯的吸氣性呼吸困難，紫紺，三凹癥，四凹癥，煩躁不安，影響睡眠，影響飲食，脈搏快。 IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,對(duì)I度和II度呼吸困難者，一般可不做氣管切開(kāi)術(shù)。但如為喉癌、喉狹窄等，即使有I度或11度呼吸困難也應(yīng)考慮氣管切開(kāi)。急性會(huì)厭炎患者如出現(xiàn)II度呼吸困難也應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi)。 Ill度呼吸困難患者，

27、大多數(shù)患者需要及時(shí)手術(shù)，以免貽誤時(shí)機(jī)，釀成大錯(cuò)。 對(duì)IV度吸入性困難患者，不論原因，都應(yīng)及時(shí)作氣管切開(kāi)，甚至緊急氣管切開(kāi)。,3、病人全身情況,年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機(jī)會(huì)較大者，氣管切開(kāi)術(shù)可暫緩。兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應(yīng)及早作氣管切開(kāi)術(shù)。,4、醫(yī)院條件及家屬情況,醫(yī)院設(shè)備、人力及技術(shù)條件如何，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有影響。家屬

28、的理解和同意也是順利完成手術(shù)的必要條件。,四、 手 術(shù) 方 法,1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。2、麻醉：一般用 Lydocain局麻.,3、切口：縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行 切口。　　　 橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開(kāi)皮膚、皮下達(dá)頸前筋膜。,,,4、切開(kāi)氣管前筋膜：沿白線正中作銳性切開(kāi)或鈍性分離，用拉鉤側(cè)牽?jī)蓚?cè)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。

29、 務(wù)必保持中線位置，是本手術(shù)的要領(lǐng)，方法是邊分離邊以手指觸診，確定氣管位置，以指示切開(kāi)和分離的方向。,,5、暴露氣管：宜于甲狀腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露3－4氣管環(huán)。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。,6、切開(kāi)氣管：用尖刀切開(kāi)第3－4氣管環(huán)。7、安放氣管套管：用氣管擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實(shí)無(wú)誤。,氣管套管號(hào)別及按年齡選用如下表及圖1，2，3：氣管套管選用表-------

30、-------------------------------------------------------------------------------------------號(hào)別 00 0 1 2 3 4 5 6---------------------------------------------------------------------

31、-----------------------------內(nèi)徑(mm) 36 0 4． 55 5 6． 0 7． 0 8． 0 9． 010長(zhǎng)度(mm) 40 45 55 60 65 70 75 80適用年齡 l～5個(gè)月 1歲 2歲 3～5歲 6～12歲 13～18歲 成年女子 成年男子-------------------------------------------------

32、-------------------------------------------------,8、固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結(jié)，以防松脫。,五、氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥,六、氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理,保持內(nèi)套管通暢 是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。一般每隔4～ 6小時(shí)清洗內(nèi)套管1次。分泌物過(guò)多時(shí)，甚至間隔半小時(shí)清洗1次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取

33、出，以防將氣管套管全部拔出。維持下呼吸道通暢 保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在22℃左右，濕度在90%以上。用蒸汽吸入療法，定時(shí)通過(guò)氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。防止套管阻塞或脫出 氣管切開(kāi)后，呼吸應(yīng)通暢無(wú)阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮以下3種原因，并針對(duì)原因，及時(shí)處理:①內(nèi)套管阻塞:迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞:滴入抗生素藥物，吸去管內(nèi)深處痰液，必要時(shí)換管。③外套管脫出:立即將原

34、套管再度擂入氣管內(nèi)。防止感染 每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應(yīng)用抗生素，控制感染。拔管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵管1～2晝夜，如病人于活動(dòng)、睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)，可在次晨拔除套管，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏，傷口都能自愈。拔管1～2夭內(nèi)應(yīng)加嚴(yán)密觀察。,環(huán)甲膜穿刺術(shù),什么是環(huán)甲膜？,廣義的環(huán)甲膜即指彈性圓錐，為圓錐形有彈性的纖維結(jié)締組織膜，連于環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間，通常所說(shuō)的環(huán)甲膜一般指狹義的環(huán)甲膜，僅指

35、彈性圓錐的前部，其上界為甲狀軟骨下緣，下界為環(huán)狀軟骨上緣，兩側(cè)界為環(huán)甲肌內(nèi)側(cè)緣。環(huán)甲膜前方為皮膚及皮下組織，血管僅有來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈發(fā)出的環(huán)甲動(dòng)脈，左、右環(huán)甲動(dòng)脈之間常有小吻合支自兩側(cè)橫行，從環(huán)甲膜上部進(jìn)人喉內(nèi)；而神經(jīng)只有迷走神經(jīng)發(fā)出的喉上神經(jīng)的外支，與甲狀腺上動(dòng)脈及環(huán)甲動(dòng)脈伴行，穿過(guò)咽下縮肌而終于環(huán)甲肌。環(huán)甲膜的后方即喉腔的聲門(mén)下腔部，其后壁為環(huán)狀軟骨板。因環(huán)甲膜位置表淺，無(wú)重要的血管、神經(jīng)及特殊的組織結(jié)構(gòu)，因此，是穿刺或切開(kāi)最方便、

36、最安全的部位。環(huán)甲膜在前正中線上增厚的部分(即連于環(huán)狀軟骨弓和甲狀軟骨前角之間的部分)叫環(huán)甲正中韌帶，環(huán)甲膜穿刺術(shù)即在此進(jìn)行。,環(huán)甲膜穿刺術(shù)意義：,環(huán)甲膜穿刺術(shù)在醫(yī)院急診搶救應(yīng)用較少，主要在院外急救或有人因各種原因引起喉梗塞而發(fā)生突然呼吸窒息等意外情況時(shí)的臨時(shí)性搶救措施。是簡(jiǎn)便、快速建立人工氣道的一種有效手段。,適應(yīng)癥:,各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞,急性喉阻塞，尤其是聲門(mén)區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來(lái)不及行普通氣管切開(kāi)。,牙關(guān)緊

37、閉經(jīng)鼻導(dǎo)管失敗,3歲以下小兒不宜做環(huán)甲膜切開(kāi)者,4,1,2,3,,禁忌證 :,無(wú)絕對(duì)禁忌證。,已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。,1,2,,環(huán)甲膜解剖及穿刺位置：,,器械準(zhǔn)備：,消毒手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、局麻醉、棉簽、局麻醉藥） 穿刺針（成都愛(ài)歐科技有 限公司制造）,緊急狀態(tài)下無(wú)需準(zhǔn)備,,操作方法 ：,1.如果病情允許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。2.定位

38、環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。3.用碘酒、乙醇進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。4.戴無(wú)菌手套，檢查穿刺針是否通暢。5.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉(危急情況下可不用麻醉)6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺人，注意勿用力過(guò)猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進(jìn)入喉腔。確定無(wú)疑后，扭下穿刺針、適當(dāng)固定穿刺套管。7.術(shù)后處理：①可經(jīng)穿刺針接簡(jiǎn)易呼吸機(jī)或呼吸機(jī)給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開(kāi)。8.移去穿

39、 刺套管后，傷口會(huì)自 行愈合，行局部皮膚 消毒、包扎 。,,,,注意事項(xiàng)！,(1)該手術(shù)是一種急救措施，應(yīng)爭(zhēng)分搶秒，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施完成。(2)作為一種應(yīng)急措施，穿刺針留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)24小時(shí)。(3)穿刺時(shí)進(jìn)針不要過(guò)深 ，避免損傷喉后壁黏膜。(4)如穿刺點(diǎn)皮膚出血 ,干棉球壓

40、迫的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng) ，如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對(duì)癥治療 穿刺完成后,擠壓胸廓有氣流出來(lái) ,證實(shí)穿刺成功。,連接穿刺針流程圖：,,,,,,,,,,①,②,③,④,⑤,⑥,⑦,⑧,⑨,滅菌消毒：,術(shù)畢清洗后經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌備用。,概述：環(huán)氧已烷在低溫下為無(wú)色液體，沸點(diǎn) 108℃常壓下為無(wú)色氣體，易燃易爆，空氣中濃度達(dá)3％以上即有爆炸危險(xiǎn)。氣體穿透力強(qiáng)，可穿透玻璃紙、聚乙烯或聚氯乙烯薄膜。 環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強(qiáng)、殺菌譜廣，可殺滅各種微生物，

41、屬滅菌劑。 適用范圍 ：環(huán)氧乙烷不損害消毒的物品且穿透力較強(qiáng)，故大多數(shù)不宜用一般方法消毒的物品均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。例如，電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、書(shū)籍、文件、皮毛、棉、化纖、塑料制品、木制品、陶瓷及金屬制品、橡膠制品、內(nèi)窺鏡、透析器和一次性使用的診療用品等。,環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù),對(duì)于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開(kāi)手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。,體位,體位同氣管切開(kāi)術(shù),環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù),1、一般需要鎮(zhèn)靜劑或少量麻

42、醉藥，第2、3氣管環(huán)處的皮膚注射含1：100000腎上腺素的利多卡因浸潤(rùn)麻醉。從環(huán)狀軟骨下緣起垂直向下作1cm長(zhǎng)皮膚切口。 　　2、將氣管插管撤至頂端位于聲帶下。 　　3、將氣管穿刺針以45度角斜向尾端刺入氣管前壁，直到可抽出大量氣體。 　　4、把尖端呈J形的導(dǎo)絲及導(dǎo)管插入氣管，以之引導(dǎo)，用直徑逐步增大(12—36Fr)的擴(kuò)張器擴(kuò)張氣管開(kāi)口，直到達(dá)到合適大小。 　　5、將氣管插管通過(guò)擴(kuò)張器及導(dǎo)絲和導(dǎo)管插入氣管。撤出擴(kuò)張器、導(dǎo)絲及

43、導(dǎo)管，把插管縫于皮膚上。 　　有關(guān)術(shù)后護(hù)理與傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)相同。,環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的手術(shù)要點(diǎn),1．于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長(zhǎng)約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開(kāi)環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。 2．手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。 3．環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)后的插管時(shí)間，一般不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。 4．對(duì)情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門(mén)下區(qū)，亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀