[學(xué)習(xí)]兒科規(guī)培操作-腰椎穿刺

1、腰椎穿刺術(shù),明確有無(wú) 腰椎穿刺 適應(yīng)癥及 禁忌癥,腰椎穿刺適應(yīng)癥（診斷與治療）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等診斷；區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變；鞘內(nèi)給藥；蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)放少量血性腦脊液以緩解癥狀。腰椎穿刺禁忌癥顱內(nèi)壓明顯增高，腦疝或疑有腦疝，特別是后顱凹占位性病變；穿刺部位皮膚有明顯感染、外傷、硬膜外膿腫或脊柱嚴(yán)重病變、畸形者；有明顯出血傾向；生命體征不平穩(wěn)、休克或生命垂危者；有顱底骨折腦脊液漏者。,溝通,說(shuō)明腰椎

2、穿刺的必要性診斷需要。治療需要。說(shuō)明腰椎穿刺的風(fēng)險(xiǎn)性出血；損傷；感染；失??；并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施等。告知大致過(guò)程，簽訂醫(yī)患溝通及腰椎穿刺同意書,一般準(zhǔn)備,操作室準(zhǔn)備清潔、消毒。器械準(zhǔn)備物品及器械（注意有效期）：無(wú)菌腰穿包、注意外觀整潔、消毒日期；皮膚消毒劑、滅菌棉簽、膠布、注射器、2%利多卡因、滅菌手套2副、無(wú)菌試管若干、試管架、培養(yǎng)瓶、銳器盒；操作前洗手，帶口罩、帽子。患兒準(zhǔn)備核對(duì)姓名、性別、床號(hào)及相關(guān)影像學(xué)

3、檢查。年幼兒穿刺點(diǎn)局部利多卡因乳膏麻醉；術(shù)前排空膀胱，注意有無(wú)腰穿禁忌；術(shù)前及術(shù)中心理干預(yù)，提高成功率，減緩患兒疼痛，必要時(shí)鎮(zhèn)靜；送患兒入消毒過(guò)的操作室。,操作方法,核對(duì)后囑患兒側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針；確定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第

4、3－4或4-5腰椎棘突間隙進(jìn)行；,操作方法,常規(guī)消毒皮膚（穿刺點(diǎn)為中心15cm）后取腰穿包，打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，觀察滅菌指示卡達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪無(wú)菌洞巾；用2%利多卡因自穿刺點(diǎn)皮膚到椎間韌帶逐層局部浸潤(rùn)麻醉，一手持紗布。另一手操作，注藥前注意邊進(jìn)針邊回抽。麻醉時(shí)注意事項(xiàng)：雙人核對(duì)藥物名稱、濃度、有效期；抽吸麻醉藥時(shí)針頭勿與瓶口周圍接觸；注射前排盡氣泡。,操作方法,術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺

5、針以垂直背部的方向緩慢刺入，感到有2個(gè)落空感后將針芯慢慢抽出，即可見(jiàn)腦脊液流出；在操作過(guò)程中助手注意與患兒交流并觀察生命體征；腰椎穿刺時(shí)穿刺針應(yīng)依次通過(guò)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內(nèi)椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜），最后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。,操作方法,在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力；撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)（一般第一管送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)），應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本；術(shù)畢，將針芯插入后

6、一起拔出穿刺針，消毒、覆蓋消毒紗布，用膠布固定；交代術(shù)后醫(yī)囑，多飲水，術(shù)后患者去枕平臥4－6h，注意生命體征；送檢標(biāo)本。清理操作場(chǎng)所；做好穿刺記錄。,注意事項(xiàng),體位：有研究表明頸部屈曲并不能使椎間隙增寬，因此建議扶兒童時(shí)不過(guò)度按其頭部，而是扶住肩膀即可，以免影響呼吸。疼痛控制：目前認(rèn)為新生兒和兒童對(duì)疼痛的生理反應(yīng)和成人是相似的，因此強(qiáng)調(diào)對(duì)兒童疼痛控制的重要性，疼痛控制可以減少腰椎穿刺的失敗率，可縮短嬰兒哭鬧的時(shí)間。,注意事項(xiàng),穿

7、刺針：采用合適的穿刺針對(duì)于操作的成功率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均存在影響。穿刺針直徑越大，發(fā)生術(shù)后頭痛的可能性越大。國(guó)內(nèi)梁劍、楊玉霞等提出新生兒及低齡兒童采用注射針頭及頭皮針穿刺成功率高，組織損傷小，可減少術(shù)后腦脊液外漏所致的頭痛，但頭皮針測(cè)壓不方便，且２種穿刺針均不帶針芯，有可能出現(xiàn)針頭堵塞。且這是一種咬合針，有時(shí)可造成涂片或培養(yǎng)假陽(yáng)性（皮膚碎屑，美國(guó)指南提到）。,注意事項(xiàng),進(jìn)針角度：《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中提到進(jìn)針時(shí)針頭略指向患兒頭端

8、，但未指出大概角度國(guó)外研究36名0-12y兒童，分別用超聲獲取側(cè)臥位及坐位下L3-L4及L4-L5椎間隙圖像，量取皮膚至椎間隙的角度，得出嬰兒的進(jìn)針角度在50°左右，而1-12y兒童在60°左右。,注意事項(xiàng),進(jìn)針?lè)绞剑涸缙谘芯勘砻饔布鼓み@些纖維均平行于脊柱長(zhǎng)軸排列，近期電子顯微鏡證實(shí)纖維排列并無(wú)一定的規(guī)律，但彈性纖維趨于一定方向排列，因此針尖斜面平行于脊柱長(zhǎng)軸進(jìn)針可減小針眼，較少的纖維被切斷，從而硬脊膜上的洞也較小

9、，腦脊液外漏減少，因此可能減少術(shù)后頭痛的發(fā)生。如果采用非創(chuàng)傷性腰穿針，則沒(méi)有針尖斜面方向問(wèn)題，因?yàn)榉莿?chuàng)傷性腰穿針主要是將硬脊膜的纖維分開(kāi)，而不是切斷，當(dāng)拔針后纖維可彈回原有位置，從而減少腦脊液外漏。,注意事項(xiàng),拔針：有研究認(rèn)為拔針前將針芯插入可以促進(jìn)硬脊膜愈合，減少腦脊液外漏。腰椎穿刺時(shí)蛛網(wǎng)膜的組織碎片可能進(jìn)入到針孔中，插入針芯可將這部分組織推回去，防止這部分組織碎片在拔針時(shí)隨著針退入到穿刺孔內(nèi)，因此可減少腦脊液外漏，減少術(shù)后頭痛。,

10、注意事項(xiàng),術(shù)后平臥時(shí)間：腰椎穿刺后通常需平臥以減少術(shù)后頭痛的發(fā)生，通常平均平臥4-6h；２項(xiàng)研究分別有1254例和304例患者，均表明腰椎穿刺后早期活動(dòng)和臥床休息對(duì)于術(shù)后頭痛的發(fā)生無(wú)影響；11項(xiàng)研究對(duì)比術(shù)后立即活動(dòng)和臥床休息（30min至24h），５項(xiàng)研究對(duì)比短時(shí)間臥床（30min至8h）和長(zhǎng)時(shí)間臥床（4-24h），結(jié)果顯示無(wú)一項(xiàng)研究表明長(zhǎng)時(shí)間臥床能更好的減少術(shù)后頭痛的發(fā)生；術(shù)后頭痛發(fā)生機(jī)制認(rèn)為與腦脊液外漏有關(guān)。所以當(dāng)緊急需要時(shí)

11、，即使平臥時(shí)間未到4小時(shí)，也可以臨時(shí)坐位或站位處理。,提醒,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。術(shù)前必須簽訂知情同意書。術(shù)中注意觀察患兒生命體征。術(shù)后完成操作記錄。,腰椎穿刺 流程圖,對(duì)有需要進(jìn)行腰穿的患兒進(jìn)行病情的評(píng)估，主要評(píng)估有無(wú)腰穿的禁忌癥（術(shù)前應(yīng)有頭顱影像-CT或MRI），簽署知情同意書,,無(wú)禁忌,進(jìn)行腰椎穿刺,,患兒的準(zhǔn)備：1.患兒采取側(cè)臥位2.局部穿刺部位根據(jù)需要進(jìn)行麻醉3.穿刺部位選擇腰-4或4-5椎間隙,醫(yī)生的準(zhǔn)備：1