建檔立卡貧困人口疾病核查登記表

1、建檔立卡貧困人口疾病核查登記表姓名性別口男口女證件類型證件類型口身份證口殘疾證其他______________證件號(hào)碼證件號(hào)碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話與戶主關(guān)系與戶主關(guān)系勞動(dòng)技能勞動(dòng)技能口普通勞動(dòng)能力口技能勞動(dòng)能力口喪失勞動(dòng)能力口無(wú)勞動(dòng)能力脫貧狀態(tài)脫貧狀態(tài)口已脫貧口未脫貧醫(yī)療保障醫(yī)療保障電子健康檔案電子健康檔案口有口無(wú)貧困戶屬性貧困戶屬性口一般貧困戶口低保戶口五保戶口低保戶貧困戶口一般農(nóng)戶口五保貧困戶計(jì)生類型計(jì)生類型口獨(dú)生子女戶口雙女戶口計(jì)劃生

2、育特殊家庭口其他三個(gè)一批幫扶分類三個(gè)一批幫扶分類無(wú)需救治則填寫以下內(nèi)容：無(wú)需救治則填寫以下內(nèi)容：需救治則填寫以下內(nèi)容：（如救治種類為：慢病簽約服務(wù)，需填寫簽約醫(yī)生項(xiàng)）需救治則填寫以下內(nèi)容：（如救治種類為：慢病簽約服務(wù)，需填寫簽約醫(yī)生項(xiàng)）疾病代碼一級(jí)疾病名稱二級(jí)疾病名稱患病年月救治種類無(wú)需救治貧困人員狀態(tài):1、失聯(lián)人員2、死亡3、拒絕配合4、非貧困人員5、健康簽約醫(yī)生項(xiàng)簽約醫(yī)生項(xiàng)簽約醫(yī)生：?jiǎn)挝唬嚎h鄉(xiāng)村醫(yī)院聯(lián)系電話：注：如所患疾病為45種重

3、點(diǎn)疾病和48種次重點(diǎn)疾病之外的疾病，請(qǐng)?jiān)谝患?jí)疾病名稱一級(jí)疾病名稱中選擇4649其他疾病，在二級(jí)疾病名稱二級(jí)疾病名稱中填寫具體疾病。填報(bào)說(shuō)明一覽表序號(hào)序號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱選項(xiàng)內(nèi)容選項(xiàng)內(nèi)容填報(bào)說(shuō)明填報(bào)說(shuō)明1姓名姓名2性別性別3證件類型證件類型1身份證2殘疾證4證件號(hào)證件號(hào)5聯(lián)系電話聯(lián)系電話請(qǐng)檢查花名冊(cè)中信息，如基本信息有誤請(qǐng)按照摸底時(shí)要求更正，并直接填入。聯(lián)系電話可以填寫戶主的聯(lián)系電話。6與戶主關(guān)系與戶主關(guān)系參考表后備注7勞動(dòng)技能勞動(dòng)技能1

4、普通勞動(dòng)能力2技能勞動(dòng)能力3喪失勞動(dòng)能力4無(wú)勞動(dòng)能力“普通勞動(dòng)力”是指16周歲及以上具有勞動(dòng)能力，但沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)資格證書的人員；2“技能勞動(dòng)力”指經(jīng)過(guò)技術(shù)等級(jí)考試合格后，獲得人社部門統(tǒng)一頒發(fā)的相應(yīng)等級(jí)的執(zhí)業(yè)資格證書的具有勞動(dòng)能力的人；3喪失勞動(dòng)力”是指由于疾病、殘疾而喪失勞動(dòng)能力；4“無(wú)勞動(dòng)力”是指16歲以下未成年人和超過(guò)勞動(dòng)年齡已經(jīng)無(wú)勞動(dòng)能力。8脫貧狀態(tài)脫貧狀態(tài)1已脫貧（國(guó)家扶貧辦反饋）2已脫貧（當(dāng)?shù)胤鲐氜k反饋）3未脫貧9醫(yī)療保障醫(yī)療

5、保障1新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）2大病保險(xiǎn)3商業(yè)保險(xiǎn)4醫(yī)療救助5臨時(shí)救助6慈善救助7臨時(shí)資金救助8政府兜底9其他10無(wú)若醫(yī)療保障均沒(méi)有，可空填；若同時(shí)享有多種保障，可多選。1010電子健康檔案電子健康檔案1有2無(wú)1111貧困戶屬性貧困戶屬性01一般貧困戶02低保戶03五保戶04低保戶貧困戶05一般農(nóng)戶06五保貧困戶1212基本信息計(jì)生類型計(jì)生類型01獨(dú)生子女戶02雙女戶03計(jì)劃生育特殊家庭09其他計(jì)劃生育特殊家庭，一般指失獨(dú)戶或獨(dú)生子女