天津大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表（第一聯(lián)）

1、天津大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表天津大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表（第一聯(lián)）（第一聯(lián)）學(xué)院：學(xué)院：專業(yè)：專業(yè)：學(xué)號(hào)：學(xué)號(hào)：□本科□本科□高職□高職□研究生□研究生姓名性別性別出生年月出生年月民族民族身份證號(hào)身份證號(hào)政治面貌政治面貌戶口類型戶口類型□城鎮(zhèn)□城鎮(zhèn)□農(nóng)村□農(nóng)村學(xué)生基本情況畢業(yè)高中畢業(yè)高中（新生填寫(xiě)）班主任姓名：班主任姓名：手機(jī)：手機(jī)：（新生填寫(xiě)）家庭所在地詳細(xì)地址：家庭所在地詳細(xì)地址：郵編：郵編：家庭電話：家庭電話：姓名姓名與本人關(guān)

2、系與本人關(guān)系出生年月出生年月工作（學(xué)習(xí)）單位工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)職業(yè)職務(wù)職務(wù)職稱職稱受教育程度受教育程度年收入（元）年收入（元）健康狀況健康狀況家庭家庭主要主要成員成員基本基本情況情況家庭類型家庭類型□建檔立卡貧困戶□建檔立卡貧困戶□農(nóng)村低?！蹀r(nóng)村低?！蹀r(nóng)村特困救助供養(yǎng)□農(nóng)村特困救助供養(yǎng)□孤兒□孤兒□烈士子女□烈士子女□父母殘疾□父母殘疾□本人殘疾□本人殘疾□農(nóng)村五保戶□農(nóng)村五保戶□城市低?！醭鞘械捅！鯁斡H□單親□父母喪失勞動(dòng)能力□父母

3、喪失勞動(dòng)能力□父母患大病□父母患大病□低收入家庭□低收入家庭□不屬于以上類型□不屬于以上類型家庭人口共家庭人口共人，勞動(dòng)力人口共人，勞動(dòng)力人口共人家庭收入主要來(lái)源人家庭收入主要來(lái)源，當(dāng)年各種收入總計(jì)，當(dāng)年各種收入總計(jì)元，家庭失業(yè)人口共元，家庭失業(yè)人口共人；負(fù)債情況（注明原因和金額）人；負(fù)債情況（注明原因和金額）（負(fù)債不包含助學(xué)貸（負(fù)債不包含助學(xué)貸款）款）學(xué)費(fèi)來(lái)源學(xué)費(fèi)來(lái)源□家庭收入；家庭收入；□非家庭成員資助；非家庭成員資助；□非助學(xué)貸款

4、類借款；非助學(xué)貸款類借款；□助學(xué)貸款；助學(xué)貸款；家庭提供的生活費(fèi)家庭提供的生活費(fèi)元月贍養(yǎng)情況贍養(yǎng)情況（在世）（在世）祖父母：祖父母：人；外祖父母：人；外祖父母：人；其他：人；其他：人父親兄弟姐妹數(shù)：父親兄弟姐妹數(shù)：人（在世的人數(shù)）（在世的人數(shù)）母親兄弟姐妹數(shù)：母親兄弟姐妹數(shù)：人（在世的人數(shù)）（在世的人數(shù)）住房類型住房類型□自建樓房；□自建平房；□商品房；□經(jīng)濟(jì)適用房；□福利房；□自建樓房；□自建平房；□商品房；□經(jīng)濟(jì)適用房；□福利房；□

5、借住親戚朋友房屋；□租房；□其他□借住親戚朋友房屋；□租房；□其他住房面積：住房面積：平方米平方米家庭電器及交通工具家庭電器及交通工具□冰箱；□電視；□洗衣機(jī)；□電腦；□空調(diào)；□機(jī)動(dòng)車（類型□冰箱；□電視；□洗衣機(jī)；□電腦；□空調(diào)；□機(jī)動(dòng)車（類型價(jià)值價(jià)值萬(wàn)）；家庭所在地是否貧困縣：家庭所在地是否貧困縣：□否□否□是（□國(guó)家級(jí)□是（□國(guó)家級(jí)□省級(jí)）□省級(jí)）家庭家庭經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)情況情況相關(guān)相關(guān)信息信息家庭突家庭突發(fā)情況發(fā)情況（如家庭遭遇地震、洪

6、澇災(zāi)害、突發(fā)大病等，寫(xiě)明家庭突發(fā)的時(shí)間、情況和損失）（如家庭遭遇地震、洪澇災(zāi)害、突發(fā)大病等，寫(xiě)明家庭突發(fā)的時(shí)間、情況和損失）家庭困難家庭困難主要原因主要原因本人意愿本人意愿是否申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款□是□否是否愿意參加勤工助學(xué)□是□否本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，并予以認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，并予以認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。學(xué)生本人簽名：學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽名：年月日村委會(huì)（居委會(huì)）村委會(huì)

7、（居委會(huì)）意見(jiàn)意見(jiàn)以上情況是否屬實(shí)□是□否該生是否屬于低保家庭□是□否經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：（蓋章）年月日本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，并予以認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，并予以認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。學(xué)生本人簽名：學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽名：年月日村委會(huì)（居委會(huì)）村委會(huì)（居委會(huì)）意見(jiàn)意見(jiàn)以上情況是否屬實(shí)□是□否該生是否屬于低保家庭□是□否經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：（蓋章）年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道意見(jiàn)鄉(xiāng)

8、鎮(zhèn)、街道意見(jiàn)以上情況是否屬實(shí)□是□否該生是否屬于低保家庭□是□否經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：（蓋章）年月日天津大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表天津大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表（第三聯(lián)）（第三聯(lián)）學(xué)院：學(xué)院：專業(yè)：專業(yè)：學(xué)號(hào)：學(xué)號(hào)：□本科□本科□高職□高職□研究生□研究生姓名性別性別出生年月出生年月民族民族身份證號(hào)身份證號(hào)政治面貌政治面貌戶口類型戶口類型□城鎮(zhèn)□城鎮(zhèn)□農(nóng)村□農(nóng)村學(xué)生基本情況畢業(yè)高中畢業(yè)高中（新生填寫(xiě)）班主任姓名：班主任姓名：手機(jī)：手機(jī)：

9、（新生填寫(xiě)）家庭所在地詳細(xì)地址：家庭所在地詳細(xì)地址：郵編：郵編：家庭電話：家庭電話：姓名姓名與本人關(guān)系與本人關(guān)系出生年月出生年月工作（學(xué)習(xí)）單位工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)職業(yè)職務(wù)職務(wù)職稱職稱受教育程度受教育程度年收入（元）年收入（元）健康狀況健康狀況家庭家庭主要主要成員成員基本基本情況情況家庭類型家庭類型□建檔立卡貧困戶□建檔立卡貧困戶□農(nóng)村低?！蹀r(nóng)村低?！蹀r(nóng)村特困救助供養(yǎng)□農(nóng)村特困救助供養(yǎng)□孤兒□孤兒□烈士子女□烈士子女□父母殘疾□父母殘疾

10、□本人殘疾□本人殘疾□農(nóng)村五保戶□農(nóng)村五保戶□城市低保□城市低?！鯁斡H□單親□父母喪失勞動(dòng)能力□父母喪失勞動(dòng)能力□父母患大病□父母患大病□低收入家庭□低收入家庭□不屬于以上類型□不屬于以上類型家庭人口共家庭人口共人，勞動(dòng)力人口共人，勞動(dòng)力人口共人家庭收入主要來(lái)源人家庭收入主要來(lái)源，當(dāng)年各種收入總計(jì)，當(dāng)年各種收入總計(jì)元，家庭失業(yè)人口共元，家庭失業(yè)人口共人；負(fù)債情況（注明原因和金額）人；負(fù)債情況（注明原因和金額）（負(fù)債不包含助學(xué)貸（負(fù)債不包

11、含助學(xué)貸款）款）學(xué)費(fèi)來(lái)源學(xué)費(fèi)來(lái)源□家庭收入；家庭收入；□非家庭成員資助；非家庭成員資助；□非助學(xué)貸款類借款；非助學(xué)貸款類借款；□助學(xué)貸款；助學(xué)貸款；家庭提供的生活費(fèi)家庭提供的生活費(fèi)元月贍養(yǎng)情況贍養(yǎng)情況（在世）（在世）祖父母：祖父母：人；外祖父母：人；外祖父母：人；其他：人；其他：人父親兄弟姐妹數(shù)：父親兄弟姐妹數(shù)：人（在世的人數(shù)）（在世的人數(shù)）母親兄弟姐妹數(shù)：母親兄弟姐妹數(shù)：人（在世的人數(shù)）（在世的人數(shù)）住房類型住房類型□自建樓房；□自建

12、平房；□商品房；□經(jīng)濟(jì)適用房；□福利房；□自建樓房；□自建平房；□商品房；□經(jīng)濟(jì)適用房；□福利房；□借住親戚朋友房屋；□租房；□其他□借住親戚朋友房屋；□租房；□其他住房面積：住房面積：平方米平方米家庭電器及交通工具家庭電器及交通工具□冰箱；□電視；□洗衣機(jī)；□電腦；□空調(diào)；□機(jī)動(dòng)車（類型□冰箱；□電視；□洗衣機(jī)；□電腦；□空調(diào)；□機(jī)動(dòng)車（類型價(jià)值價(jià)值萬(wàn)）；家庭所在地是否貧困縣：家庭所在地是否貧困縣：□否□否□是（□國(guó)家級(jí)□是（□國(guó)家級(jí)