西南大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表_第1頁(yè)
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1、西南大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表西南大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表學(xué)院：學(xué)院：專業(yè)：專業(yè)：年級(jí)：年級(jí)：學(xué)號(hào)學(xué)號(hào)：姓名性別出生年月出生年月民族身份證身份證號(hào)碼號(hào)碼政治政治面貌面貌入學(xué)前入學(xué)前戶口戶口□城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)□農(nóng)村農(nóng)村家庭人家庭人口數(shù)口數(shù)畢業(yè)畢業(yè)學(xué)校學(xué)校個(gè)人個(gè)人特長(zhǎng)特長(zhǎng)學(xué)生本人基本情況學(xué)生本人基本情況孤殘□是□否單親□是□否烈士子女烈士子女□是□否詳細(xì)通訊地址詳細(xì)通訊地址家庭家庭通訊通訊信息信息郵政編碼郵政編碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）－（區(qū)號(hào)）

2、－姓名姓名年齡年齡與學(xué)生與學(xué)生關(guān)系關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)職業(yè)月均收入（元）月均收入（元）健康狀況健康狀況家庭成員情況家庭成員情況(同住的成員同住的成員)與申請(qǐng)表一致與申請(qǐng)表一致影響影響家庭家庭經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)狀況狀況有關(guān)有關(guān)信息信息家庭人均月收入家庭人均月收入︰上列家庭成員月均收入總和上列家庭成員月均收入總和人民幣人民幣_(tái)__________元_______口人口人=___________元學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況學(xué)生本學(xué)年已獲

3、資助情況。家庭遭受自然災(zāi)害情況：家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：。家庭成員失業(yè)情況：家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：。家庭欠債情況：。其他情況：其他情況：。簽章簽章學(xué)生學(xué)生本人本人學(xué)生家學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人護(hù)人學(xué)生家庭學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道鎮(zhèn)或街道民政部門(mén)民政部門(mén)經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q：?jiǎn)挝幻Q：（

4、加蓋公章）（加蓋公章）年月日詳細(xì)通訊地址詳細(xì)通訊地址民政民政部門(mén)部門(mén)信息信息郵政編碼郵政編碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）－（區(qū)號(hào)）－西南大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表西南大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表學(xué)院：學(xué)院：專業(yè)：專業(yè)：年級(jí)：年級(jí)：學(xué)號(hào)學(xué)號(hào)：姓名性別出生年月出生年月民族身份證身份證號(hào)碼號(hào)碼政治政治面貌面貌入學(xué)前入學(xué)前戶口戶口□城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)□農(nóng)村農(nóng)村家庭人家庭人口數(shù)口數(shù)畢業(yè)畢業(yè)學(xué)校學(xué)校個(gè)人個(gè)人特長(zhǎng)特長(zhǎng)學(xué)生本人基本情況學(xué)生本人基本情況孤殘□是□否單親□

5、是□否烈士子女烈士子女□是□否詳細(xì)通訊地址詳細(xì)通訊地址家庭家庭通訊通訊信息信息郵政編碼郵政編碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）－（區(qū)號(hào)）－姓名姓名年齡年齡與學(xué)生與學(xué)生關(guān)系關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)職業(yè)月均收入（元）月均收入（元）健康狀況健康狀況家庭成員情況家庭成員情況(同住的成員同住的成員)與申請(qǐng)表一致與申請(qǐng)表一致影響影響家庭家庭經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)狀況狀況有關(guān)有關(guān)信息信息家庭人均月收入家庭人均月收入︰上列家庭成員月均收入總和上列家庭成員月均

6、收入總和人民幣人民幣_(tái)__________元_______口人口人=___________元學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況。家庭遭受自然災(zāi)害情況：家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：。家庭成員失業(yè)情況：家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：。家庭欠債情況：。其他情況：其他情況：。簽章簽章學(xué)生學(xué)生本人本人學(xué)生家學(xué)生家長(zhǎng)

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