游樂設施型式試驗申請表

1、中國特種設備檢測研究院QR3B03022017年11月版游樂游樂設施型式試驗申請表型式試驗申請表是否增項：□是□否是否與監(jiān)督檢驗合并進行：□是□否□初檢□復檢單位名稱許可證編號單位地址統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼制造單位聯(lián)系電話傳真電子信箱單位名稱許可證編號單位地址統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼安裝單位聯(lián)系電話傳真電子信箱單位名稱單位地址統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼□使用單位□申請代理單位聯(lián)系電話傳真電子信箱設計鑒定鑒定報告編號覆蓋情況□一致□覆蓋申

2、請試驗時間申請試驗地點試驗申請申請單位聯(lián)系人（□制造□代理□使用單位）申請單位聯(lián)系人電話設備名稱設備類別設備型式設備級別設備信息設備型號設備編號承載人數(shù)□每艙□每列車□每艙□每車每船座艙數(shù)量□運行□軌道□高度□運行□速度傾角單側擺角滑道長度型式設備許可參數(shù)制造和安裝單位聲明：1.本單位承諾遵守相關規(guī)定和要求，保持所制造產(chǎn)品的一致性；2.本單位提供的型式試驗樣機(樣品)及相關資料真實有效，符合對應產(chǎn)品的型式試驗要求，并自檢合格。(制造單位

3、公章)（安裝單位公章)年月日□同意受理，型式試驗日期與要求見受理通知書□同意受理，但須報請安裝地省級特種設備安全監(jiān)察機構同意，并由具有安裝資格的單位安裝□暫緩受理，原因見附件□不同意受理，原因見附件型式試驗機構（蓋章）年月日受理意見受理編號型式試驗機構受理中國特種設備檢測研究院QR3B03022017年11月版人設備安裝地省級監(jiān)察機構意見監(jiān)察機構（蓋章）年月日備注注：1.本申請表由制造單位或代理單位填寫提交，各欄目必須填寫齊全完整，不適