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1、表5乳糜尿病人隨訪記錄表乳糜尿病人隨訪記錄表縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村組編號□□□□姓名：性別：男=1女=2□年齡：隨訪時間：年月日一.一般情況：1.血壓：mmHg2.脈搏：次分3.體溫：℃二.患者發(fā)病情況1.3年內(nèi)有無發(fā)作：無=0，有=1□2.發(fā)作特點：有一定規(guī)律間歇發(fā)作=1不定期發(fā)作=2□3.發(fā)作持續(xù)時間：一周=1一個月=2半年以上=3□4.最近發(fā)作時間年__月__日5.發(fā)作誘因：勞累=1高脂餐=2其他=3□□□6.尿液外觀：米湯樣=1粉紅
2、色=2淡血色=3□□□7.排尿困難：有=1無=2□8.乳糜試驗：陰性=0，陽性=1□9.治療情況：海群生=1中草藥=2其他=3未治=4□□□□三.自我照料情況：1.低脂高蛋白飲食：無=0，有=1□2.每日飲水量：200ml以下=1200ml500ml=2500ml1000ml=31000ml以上=4□3.勞作情況：一般=1疲勞=2過度疲勞=3□4.登高和劇烈運動：無=0，有=1□隨訪者簽名：隨訪日期：年月日表5乳糜尿病人隨訪記錄表乳糜尿
3、病人隨訪記錄表縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村組編號□□□□姓名：性別：男=1女=2□年齡：隨訪時間：年月日一.一般情況：1.血壓：mmHg2.脈搏：次分3.體溫：℃二.患者發(fā)病情況1.3年內(nèi)有無發(fā)作：無=0，有=1□2.發(fā)作特點：有一定規(guī)律間歇發(fā)作=1不定期發(fā)作=2□3.發(fā)作持續(xù)時間：一周=1一個月=2半年以上=3□4.最近發(fā)作時間年__月__日5.發(fā)作誘因：勞累=1高脂餐=2其他=3□□□6.尿液外觀：米湯樣=1粉紅色=2淡血色=3□□□7.排尿
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