西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批表_第1頁
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1、西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批表西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批表□城鎮(zhèn)非從業(yè)居民□少年兒童表號：號：201201定點醫(yī)院名稱：定點醫(yī)院編號：醫(yī)院等級：姓名性別年齡所在社區(qū)醫(yī)保編號費用總額統(tǒng)籌累計支出額疾病名稱及依據(jù)：治療計劃（方案、療程）：時間治療次數(shù)、方式或用藥名稱、劑量、給藥方式停止時間費用費用合計主管醫(yī)生（簽名）年月日科室主任（簽名）年月日定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦：年月日醫(yī)療保險經辦機構：年月日備注西安市城鎮(zhèn)居民

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