中心靜脈置管術操作規(guī)范及評分標準

1、中心靜脈穿刺置管測壓技術中心靜脈穿刺置管測壓技術一、基本知識一、基本知識中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標，）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標，現臨床上已廣泛應用?，F臨床上已廣泛應用。主要適應于以下情況：主要適應于以下情況：1）體外循環(huán)下各種心血管手術）體外循環(huán)下各種心血管手術2）估計術中將出現血流動力學變化較大的非體外循環(huán)手術）估計術中將出現血流動力學變化

2、較大的非體外循環(huán)手術3）嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救）嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救4）需長期高營養(yǎng)治療或經靜脈抗生素治療）需長期高營養(yǎng)治療或經靜脈抗生素治療5）研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用）研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用6）經靜脈放置臨時或永久心臟起搏器）經靜脈放置臨時或永久心臟起搏器禁忌癥：禁忌癥：1）凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下穿刺；）凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖

3、骨下穿刺；2）局部皮膚感染者應另選穿刺部位；）局部皮膚感染者應另選穿刺部位；3）血氣胸病人避免行頸內及鎖骨下靜脈穿刺。）血氣胸病人避免行頸內及鎖骨下靜脈穿刺。并發(fā)癥：血腫、氣胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染。并發(fā)癥：血腫、氣胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染。二、基本操作指導二、基本操作指導目前多采用經皮穿刺的方法放置導管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜目前多采用經皮穿刺的方法放置導管至中心靜脈

4、部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。脈、頸內靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。1鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣，成人長約肋的外側緣，成人長約3~4cm3~4cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向

5、前跨過前斜角肌于胸鎖關節(jié)處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節(jié)處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與內側無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺與內側無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺1313的交界處，鎖骨下緣約的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm1~1.5cm（相當于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上（相當于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，

6、針體與胸壁皮膚的夾角小于窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于1010，緊靠胸鎖內下緣徐徐推進，這樣可避免穿破，緊靠胸鎖內下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，當有暗紅色血液時胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，當有暗紅色血液時停止前進，并反復測試其通暢情況，確定在靜脈腔內時便可置導管。如果以此方向進停止前進，并反復測試其通暢情況，確定在靜脈腔內時便可置導管。如果以此方向進針已

7、達針已達4~5cm4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應徐徐向后仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時不可改變方向，以免擴中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時不可改變方向

8、，以免擴大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。送導管送導管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙，用外套管針時往往送套的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙，用外套管針時往往送套管時較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導。另外此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下管時較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導。另外此進路穿刺過深時有誤

9、傷鎖骨下動脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提動脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進路置管到位率較低，導管可進入同側頸內靜脈、對側無名靜脈。據觀出的是鎖骨下進路置管到位率較低，導管可進入同側頸內靜脈、對側無名靜脈。據觀察此進路的到位率小兒為察此進路的到位率小兒為32.3%32.3%，成人為，成人為84%84%。心臟手術時撐開胸骨時可能影響導管。心臟手術

10、時撐開胸骨時可能影響導管的位置。的位置。2頸內靜脈頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側，下行至胸鎖肌前沿內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側，下行至胸鎖關節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右關節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行

11、與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中。右側無胸導管而且右頸內靜脈至無名靜脈心房。成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中。右側無胸導管而且右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側為低，故臨床上常選用右側頸內靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側為低，故臨床上常選用右側頸內靜脈穿刺置管，尤其是放置穿刺置管，尤其是放置SwanGanzSwanGanz導管更為方便。導管更為方便。頸內靜脈穿