中心靜脈置管與并發(fā)癥

1、中心靜脈置管術(shù)與其并發(fā)癥,ICU2 趙虎,什么是中心靜脈,右心房連接的上下腔靜脈中心靜脈置管常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）,適應(yīng)證,治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù),監(jiān)測(cè),a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz

2、導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c PiCCO監(jiān)測(cè),● 禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動(dòng)不安的病人（充分鎮(zhèn)靜后也可操作）,準(zhǔn)備工作,談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指 標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥,如何選擇穿刺部位,所需材料,中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）口罩、帽子、手術(shù)衣、大洞巾碘伏（或酒精）、2%利多

3、卡因、肝素鈉、生理鹽水,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),解剖特征,頸內(nèi)靜脈起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由胸鎖乳突肌（scm）覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈,右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè),a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

4、 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管,穿刺方法,定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭,體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°,消毒、鋪巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度,穿刺步驟,穿刺置管,a.穿

5、刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管,,封管回抽血順暢，先以NS 5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線 ，敷貼,注意事項(xiàng),a. 進(jìn)針深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低

6、， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁 e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭,,避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾,置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置主動(dòng)脈弓水平,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手

7、術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。,特點(diǎn),穿刺方法,鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，

8、可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨,,股靜脈穿刺置管術(shù),解剖特點(diǎn),股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,操作方法,確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進(jìn)針

9、，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍，余步驟同前。,術(shù)后護(hù)理,妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水（NS 100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染,其他中心靜脈置管方式,隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜

10、脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。,并發(fā)癥——穿刺失敗,a.操作不熟練，解剖位置掌握不準(zhǔn)確，操作時(shí)過于緊張。b.患者不配合，反復(fù)穿刺后局部腫脹，血管移位。c.患者過胖或重度消瘦，短頸不易定位。d.患者血管走形異常，血管畸形。e.患者處于休克狀態(tài)，血壓過低，動(dòng)脈不能觸及或靜脈塌陷。

11、 必要時(shí)可彩超引導(dǎo)下穿刺。,并發(fā)癥---- 誤穿動(dòng)脈,常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎,并發(fā)癥---- 氣胸,大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5%表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困

12、難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診 處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,并發(fā)癥---- 氣栓,,導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a. 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷,處理,a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

13、b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán),并發(fā)癥——皮下淤血、血腫形成,原因： 置管因素 拔管因素 患者因素,置管因素：由于穿刺方法不當(dāng)、反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致血管分支或周圍組織毛細(xì)血管損傷；鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈均有同名動(dòng)脈伴行，在解剖不熟悉或患者體形、體位特殊時(shí)，容易誤穿動(dòng)脈，特別是損傷不易壓迫止血的動(dòng)脈，引起動(dòng)脈穿透?jìng)蛩?/p>

14、裂傷，動(dòng)脈血因壓力差而滲入組織。穿刺針頭不銳利，針頭帶鉤或鈍平，穿刺時(shí)對(duì)靜脈壁的損傷較大，致使血管壁不能將針梗緊密包圍，血液從針梗與靜脈壁之間的縫隙漏出。,拔管因素：按壓方法不正確。皮膚針眼和血管壁之間的距離與進(jìn)針角度、皮下脂肪的厚度有關(guān)，在靜脈穿刺時(shí)，兩者往往不在同一點(diǎn)，如果拔針時(shí)只按壓皮膚針眼，血管壁的針眼沒有得到按壓，或拔針后按揉穿刺點(diǎn)，破壞了傷口處的血小板凝集，或壓迫的時(shí)間過短，未達(dá)到止血效果，或深靜脈拔管按壓后穿刺點(diǎn)雖不滲血，

15、但在拔管后2～5小時(shí)穿刺部位會(huì)出現(xiàn)皮下瘀血等，都是產(chǎn)生血腫的原因。穿刺針頭不銳利，針頭帶鉤，拔針時(shí)帶鉤的針頭易劃破血管壁及皮下毛細(xì)血管。,患者因素：由于患者存在凝血功能障礙，穿刺時(shí)會(huì)導(dǎo)致局部出血，形成血腫；失血性休克的患者由于血容量不足，血管壁脆性弱，易造成血管破裂。高熱譫妄、躁動(dòng)、抽搐的患者靜脈穿刺后不予合作，經(jīng)常被動(dòng)地活動(dòng)穿刺部位。,血腫可能造成的不良后果　　a.假性動(dòng)脈瘤：當(dāng)深靜脈穿刺置管誤穿動(dòng)脈或因穿刺困難而多次反復(fù)穿

16、刺，如處理不當(dāng)則生血腫，血腫與動(dòng)脈腔相通，損傷動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤。　　b.由于頸內(nèi)靜脈和動(dòng)脈伴行途徑長，誤穿動(dòng)脈機(jī)會(huì)較大，如誤穿動(dòng)脈，可形成致命的頸部巨大血腫壓迫氣管，可出現(xiàn)氣管壓迫癥狀，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，甚至發(fā)生窒息。　　c.對(duì)心臟的影響：血腫壓迫頸靜脈竇可反射性引起血壓快速下降，心率減慢，甚至心跳驟停。　　d.漏血現(xiàn)象：股靜脈置管穿透血管后血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹膜后血腫，壓迫周圍臟器引起腹痛。若長時(shí)間壓迫膀胱壁，使

17、破損處缺血壞死破口變大，輸血時(shí)出現(xiàn)漏血現(xiàn)象。,產(chǎn)生血腫后的處理：一旦形成血腫，要確認(rèn)有效壓迫15～30分鐘，盡可能將皮下瘀血擠出，血腫一般可自行吸收。血腫較大時(shí)，局部可熱敷或理療可采用多頻理療儀，促進(jìn)血腫吸收；如血腫過大，必要時(shí)行血腫清除術(shù)。,并發(fā)癥---- 導(dǎo)管相關(guān)血流感染,明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 菌血癥+插管部位

18、膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間大于2小時(shí),非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性, 且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅, 痛)沒有全身炎癥反應(yīng),CRBSI——致病菌,預(yù)防,手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课?/p>

19、每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性,并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷,原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸,,并發(fā)癥——導(dǎo)管打折、彎曲、斷裂,導(dǎo)管不暢需盡早拔除，若導(dǎo)管斷裂時(shí)需手術(shù)取出。,選擇哪個(gè)部位進(jìn)行插

20、管,ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p < .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p < .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,每日評(píng)估留置導(dǎo)