中心靜脈拔管指征及并發(fā)癥

1、中心靜脈導(dǎo)管拔管的處理及并發(fā)癥,李志恒,,,中心靜脈導(dǎo)管的分類,單腔中心靜脈導(dǎo)管雙腔中心靜脈導(dǎo)管多腔中心靜脈導(dǎo)管,雙腔靜脈導(dǎo)管示意圖,拔管指征,中心靜脈置管原則上保留兩周左右，如需延長使用時(shí)間需嚴(yán)密觀察保證導(dǎo)管通暢、固定牢固及預(yù)防感染。拔管指征的評估每日由主管醫(yī)師進(jìn)行，如無繼續(xù)留置深靜脈導(dǎo)管的指征，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管 *導(dǎo)管穿刺點(diǎn)出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫、膿性分泌物且伴有發(fā)熱 *患者出現(xiàn)高熱或寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)

2、 *出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí) *導(dǎo)管阻塞時(shí),拔管流程,,,1、從導(dǎo)管遠(yuǎn)心端到近心端揭去貼膜，防止導(dǎo)管拉出。2、撤管前先用生理鹽水沖管（忌肝素沖管），以血管平行的角度并始終保持緩慢、溫和、持續(xù)的牽引導(dǎo)管，速度以2—3厘米為宜，不可暴力。如感覺有阻力，停止撤管，熱敷20—30分鐘再撤。3、無菌密閉透明敷料加壓覆蓋約30min，減少出血；妥善固定好敷料將其留置至少24小時(shí)。 4、評估導(dǎo)管的完整性，比較導(dǎo)管的長度與原始置

3、管長度以保證導(dǎo)管全部拔出。5、撤管后的患者或家屬應(yīng)對患者主訴的任何不適及紅、腫、熱、痛應(yīng)及時(shí)報(bào)告。,拔管時(shí)患者采取仰臥位或頭低腳高位指導(dǎo)患者屏氣拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、勻速按壓方法正確采用無菌密閉式敷料覆蓋至少24h拔管后患者應(yīng)臥床休息30min， 以保持穩(wěn)定的中心靜脈壓和胸腔壓力拔出后不應(yīng)立即進(jìn)行劇烈活動(dòng)、深大呼吸、劇烈咳嗽對患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教,注意事項(xiàng),中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意,注意輸液速度，避免過快推注藥物，以免引起導(dǎo)

4、管前端的擺動(dòng)。血液制品應(yīng)盡量避免由中心靜脈導(dǎo)管輸入。若同時(shí)有輸血及輸液，一般建立外周靜脈進(jìn)行輸血治療。在使用雙腔或多腔導(dǎo)管時(shí)：▲側(cè)開口輸液。▲頂端開口的一腔一般為棕色接頭，監(jiān)測中心靜脈壓，以免導(dǎo)管貼壁影響監(jiān)測效果。,并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,導(dǎo)管脫出及移位,置管部位 頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定。敷貼類別 由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。

5、年齡 幼兒及老年患者對置管的重視及自我護(hù)理能力不夠晚間睡眠　晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動(dòng)時(shí)無意識(shí)拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導(dǎo)管脫出。,置管穿刺處紅腫、滲出,如果發(fā)現(xiàn)置管穿刺處紅腫、滲出，應(yīng)及時(shí)更換敷貼，并報(bào)告醫(yī)生，如果確定是感染，應(yīng)該及時(shí)拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管未完全堵塞的處理方法： 導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)先檢查導(dǎo)管夾是否夾閉，導(dǎo)管是否反折。導(dǎo)管堵塞一般是血凝塊

6、形成所致，血凝塊堵塞可先用10ml注射器輕輕地回抽，嚴(yán)禁向前推送，盡可能地將血凝塊從管中抽出，忌用暴力、導(dǎo)絲或者沖管清除血凝塊，以免導(dǎo)致導(dǎo)管損傷、破裂或栓塞。輸液不暢時(shí)（尚未完全堵塞），應(yīng)立即注入5~10ml肝素鈉稀釋液進(jìn)行溶栓。 對于沉淀性堵塞，可以輸入pH值與之相對的溶液來溶解沉淀物，酸性溶液能夠溶解堿性沉積，反之亦然。,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管完全堵塞的處理方法： 對堵塞導(dǎo)管進(jìn)行溶栓時(shí)，在連接

7、溶栓所需物品前，關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入，連接好管道后，打開延長管夾，旋轉(zhuǎn)三通，使10ml空注射器與導(dǎo)管管腔相通，回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?~9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓，轉(zhuǎn)動(dòng)三通。使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通，在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔，轉(zhuǎn)動(dòng)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔，讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，5min后用空注射器回抽，若仍不見回血，可將導(dǎo)管關(guān)閉30~60min，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使導(dǎo)管暢通。用10ml注射器吸

8、約3ml血液，以確定導(dǎo)管通暢，棄去回抽的血液，用充滿生理鹽水的20ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_管。在推注沖洗液的同時(shí)，夾閉延長管，同時(shí)取下注射器，確保正壓封管。,深靜脈血栓,患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請血管科會(huì)診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷處理。確診之后應(yīng)及時(shí)拔除,血栓形成誘因,CVC中的血栓可

9、能是因?yàn)檠涸趯?dǎo)管內(nèi)停留時(shí)間過長封管技術(shù)不嚴(yán)格存在發(fā)生血栓的高危疾病拔管時(shí)血栓容易脫落導(dǎo)致栓塞,血栓形成誘因,血液在導(dǎo)管內(nèi)停留時(shí)間過長以后即使有肝素抗凝也可能形成血栓，目前我們常用的導(dǎo)管是雙腔導(dǎo)管，在一側(cè)長期不用的時(shí)間非常容易形成血栓，所以要堅(jiān)持每天至少用肝素鹽水沖洗管道一次，每次必須將管腔內(nèi)的血液沖干凈。另外如果患者血液處于高凝狀態(tài)，也可能形成血栓，甚至在導(dǎo)管外面形成血栓，這種情況就非常危險(xiǎn)，及易脫落造成栓塞。,空氣栓塞,因上腔