氣管插管、切開及導管拔管指征

1、氣管插管、切開及導管拔管指征 重癥醫(yī)學科,解剖特點,鼻：依據(jù)鼻孔的大小選擇鼻插管的外徑。通過交替堵塞一側(cè)鼻孔，檢查對側(cè)鼻腔是否通暢。放置軟的鼻咽通氣管或利用鼻鏡直視鼻腔有無阻塞，如息肉、鼻甲異常。鼻腔的基底面近似水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故兒童相對禁忌作鼻插管。成人鼻孔到聲門的平均

2、距離為男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距離為男性32cm，女性27cm。,解剖特點,口咽：凸起的下頜和長的頸部易于口插管。懸雍垂水腫可造成口插管和鼻插管困難。舌根延續(xù)至會厭處是口插管的重要標志。兒童的會厭較長，質(zhì)軟，位置高。,解剖特點,喉：兒童喉的位置高且前傾。勺狀軟骨組成三角形聲門的底角為口插管的重要標志。環(huán)狀軟骨是兒童氣道最狹窄處，聲門是成人氣道最狹窄處。,解剖特點,氣管：成人氣管的平均長度為12～15cm，新生兒為4c

3、m。右主支氣管粗短且直，氣管插管容易滑入。,導管,男性口插管內(nèi)徑為8～9mm，鼻插管內(nèi)徑為7～8mrn；女性口插管內(nèi)徑為7～8mm，鼻插管內(nèi)徑為6～7mm；兒童插管內(nèi)徑為年齡÷4+4，新生兒插管內(nèi)徑為3mm。口插管內(nèi)端到切牙的距離分別為男性21～23cm，女性21～22cm，兒童為年齡÷2+12。鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離分別為男性23～26cm，女性22～24cm，兒童為年齡÷2+15。8歲以下的兒童使用無

4、氣囊（cuff）插管。,氣管插管的適應癥,1.經(jīng)鼻氣管插管,適應癥,有自主呼吸，需要氣管插管的病人 1 嬰幼兒、小兒行機械通氣；2 成人機械通氣時間超過3天； 3 張口困難者需機械通氣；,優(yōu)點,1、快捷，容易，成功率高，特別是在纖支鏡引導下更容易。而且對病人體位要求不嚴，病人容易接受。2、管理容易，病人能夠更加舒適，可以進食。 3、并發(fā)感染少。4、不改變原氣道結(jié)構(gòu)，拔管容易。5、易于口腔護理，放置時間可以較長，甚至1－2

5、個月。,缺點,1、并發(fā)鼻竇炎。2、鼻粘膜壞死。 3、咽后壁損傷或穿孔 4、管徑相對細一號左右可能增加氣道阻力。 5、多一步就是鼻腔麻醉收斂，只有極少數(shù)用得到纖支鏡 6、盲插和經(jīng)纖支鏡插用的時間會長 7、顱內(nèi)壓增加,禁忌證,絕對禁忌證：呼吸暫?；驘o自主呼吸的病人 相對禁忌證：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血、篩板骨折、顱底骨折、顱內(nèi)高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人。,盲插（Blind Nasotracheal In

6、tubation）,NTI分為盲目插管、明視插管或纖維支氣管鏡輔助插管3種方式。 盲插NTI，通過插管過程中聽導管的呼吸音來判斷導管所在位置。,病人的準備,高流量吸氧2min：盡可能向患者解釋操作過程，以求患苦的配合；根據(jù)病情放置體位，理想的體位是呼吸道軸線成一直線。多采用頭部后仰、肩部墊高的體位，同時根據(jù)氣管導管管口外呼吸音的強弱進行適當?shù)念^位調(diào)整。,鼻腔的準備,選擇鼻孔，確保鼻腔暢通；術(shù)前用藥，即2％利多卡因加1％腎上腺素的混合

7、液2～3ml表面麻醉，藥物起效及持續(xù)時間分別為lmin和5min，有高血壓或血管病變的患者慎用；用2％利多卡因凝膠或石蠟油潤滑鼻孔或不用。,鼻腔的準備,也可以用1％麻黃堿溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，用局麻藥充分表面麻醉舌根、咽、喉，可以用氟芬合劑鎮(zhèn)靜，也可以用芬太尼、異丙酚鎮(zhèn)靜，靜脈注射芬太尼時要分次緩慢給藥，以防芬太尼抑制呼吸等副作用。插管前用4％利多卡因溶液（2％的溶液也可以）2ml，行環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)進行表面麻醉，防止病人在導管

8、插入后劇烈嗆咳，術(shù)前還可以肌注阿托品或東莨菪堿，減少口咽部分泌物，避免病人誤吸,導管的準備,導管的準備：根據(jù)鼻孔選擇相對粗管徑的導管；檢查導管氣囊，并潤滑導管。,插管,導管的斜面朝向鼻甲，輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔插入導管，手法應先順鼻孔進入1cm后將導管與面部垂直緩慢送入，過鼻后孔時會有一個突破感（阻力消失），向前送導管的同時，耳聽導管口的氣流音（病人呼吸氣流），氣流音清楚時緩慢向前送導管，氣流音不清時調(diào)整頭位或旋轉(zhuǎn)導管直至清楚再送管，直至將導

9、管送入氣管內(nèi)，此時導管在鼻孔處的刻度約22-26cm（成人）。確認深度合適后套囊充氣、固定。,確定導管位置,注意兩側(cè)呼吸音和聽診上腹部；胸部X線定位；動脈血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度的監(jiān)測。,2、經(jīng)口氣管插管,（1）因嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。（4

10、）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時間內(nèi)要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長時間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。2、經(jīng)鼻氣管插管：除了緊急搶救經(jīng)口插管外，余同經(jīng)口插管。,注意事項：,（1）動作

11、輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。 （2）防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。（3）防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。（4）檢查導

12、管的位置。一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導管位置。（5）防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊乐厝毖?、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥和器械。,氣管插管的禁忌癥：,無絕對禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴散，故應謹慎；喉頭嚴重水腫者，不

13、宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行；巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能是動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動；如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。,問題解決,導管誤入食管，多為頭前屈過度，應稍退導管，將頭后伸，使導管向前轉(zhuǎn)向插入氣管，若插入一側(cè)梨狀窩,則需后退導管至氣流最強處,旋轉(zhuǎn)導管,左側(cè)順時針,右側(cè)逆時針旋轉(zhuǎn)多可成功,也可向同側(cè)轉(zhuǎn)頭.

14、誤入會厭谷，常為頭位過度后伸，應稍退導管，使頭位抬高前屈后，再沿最大氣流聲探插導管 導管誤入咽后間隙，應將導管逐漸后退，當聽到氣流聲后，稍將導管旋轉(zhuǎn)90度角，重行探插。,別人經(jīng)驗,1:宜快勿慢.導管前端通過鼻道進入口腔后,即導管刻度在15cm左右時作一停頓,調(diào)整好導管弧度方向與人縱軸在一平面時,盡力抬起病人下頜,然后快速推進導管,一次入氣管的機會有50%.2:插哪側(cè)偏哪側(cè).即經(jīng)左鼻孔插則病人頭稍向左側(cè)偏斜,經(jīng)右鼻孔插則頭向右偏一點

15、.3:右鼻左旋,左鼻右旋.即經(jīng)右鼻孔插可拿著導管尾部適當?shù)啬鏁r針左旋,經(jīng)左鼻孔插時則可拿著導管尾部適當?shù)仨槙r針右旋,,注意事項,術(shù)中及時吸痰和吸氧切勿勉強。盲插困難時，要及時改為明插或經(jīng)口插，切勿延誤時間造成病人的缺氧或更嚴重的后果。,明插,喉鏡：成人選用3～4號，4～8歲兒童選用2號，嬰幼兒（3歲以下）選用1號。類型包括彎鏡（maclntosh）、直鏡（miller）。5歲以下的兒童選用直鏡。,明插,或使用電子喉鏡,明插,將鼻氣管

16、導管插入鼻腔內(nèi)（圖1A） 取舌正中位將鏡片插入患者的口腔內(nèi)（圖1B）在顯示器上依次可見到舌根、腭垂、會厭，并可見到位于口咽部的鼻氣管導管前端（圖1C） 將鏡片前端置于會厭谷并輕輕上提喉鏡，以在顯示器上顯露喉部（圖1D） 在顯示器監(jiān)視下將鼻氣管導管插入氣管內(nèi)直至合適的深度（圖1E、圖1F）撤出喉鏡連接呼吸機（圖1H）。,如何預見和處理困難的氣管插管,（1）口腔小或上列牙齒突出：正常成人張口可垂直放入3個手指。張口＜2cm，僅能

17、直視軟腭者為M3（Mallampati class），部分直視懸雍垂者為M2。選用NTI或使用直鏡及小號彎鏡OTI ；（2）下頜短?。河捎跉獾垒S線不能拉直,難以暴露聲門，選用NTT或直鏡OTI。 （3）下頜關(guān)節(jié)活動受限：牙關(guān)緊閉的患者施行RSI。 （4）短頸：由于喉的位置高且前傾，難以暴露聲門，選用NTI或直鏡OTI。,如何預見和處理困難的氣管插管,（5）頸部活動受限：見于頸椎傷、頸關(guān)節(jié)病變及頸部手術(shù)，選用NTI。 （6）面部外

18、傷：面部中央外傷常伴有篩板骨折，禁忌施行NTI。下領(lǐng)骨骨折可前移并能做氣道吸引時，可行OTI，并做好氣管切開準備。 （7）喉部外傷和上呼吸道阻塞（燒傷）：禁忌盲目施行NTI。由于無法直視聲門，行OTI也困難。對尚有通氣的患者，避免給予肌肉松弛劑，盡早施行氣管切開，或由麻醉師在局部麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡引導管。,如何預見和處理困難的氣管插管,（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，選用RSI。（9）兒童：具有后枕凸出，喉的位置高且前傾，會厭的位

19、置高且下垂，環(huán)狀軟骨是氣道最狹窄處，氣管短等特點。,3.氣管切開術(shù)的手術(shù)指征,①嚴重的聲門以上水腫且伴有面頸部環(huán)形焦痂者；②嚴重的支氣管粘液漏者；③合并ARDS需要機械通氣者；④合并嚴重腦外傷或腦水腫者；⑤氣管插管留置時間超過24小時者。行氣管切開術(shù)，可立即解除梗阻，便于藥物滴入及氣管灌洗，方便纖支鏡檢查及機械通氣。但氣管切開術(shù)亦增加氣道及肺感染機會，只要做到正規(guī)操作，加強術(shù)后護理，加強預防措施，是可以避免的。,⑥. 

20、   持續(xù)昏迷短時間內(nèi)難以清醒者（ 昏迷時間大于6 小時，估計24小時不能清醒）。⑦.    伴有后組顱神經(jīng)麻痹，顱底骨折出血較多CSF漏明顯者。⑧.    慢性呼吸道疾病，痰多不易咳出或有誤吸者。⑨.    合并有嚴重胸部損傷，特別是多根多處骨折和反常呼吸。⑩.    因呼吸道不暢不能維持

21、正常血氧飽和度。,拔管的指征,,1) 拔管:所有需要插管的指征消除，即氣管分泌物明顯減少，患者意識 恢復，自主呼吸恢復良好，吞咽、咳嗽反射良好，雙肺呼吸音正常，呼吸頻率成人14?20次分，通氣量恢復到正常水平，脫離吸氧后無明顯缺氧現(xiàn)象，PaO2正常。2) 間歇指令通氣的頻率< 10次分，壓力型呼吸機的氣道峰壓< 18 mmHg，吸30%氧時血氣基本正常，潮氣量大于300ml，呼吸頻率小于30/min。 3) 意識恢復，