氣管插管護(hù)理及拔管后護(hù)理

1、,氣管插管護(hù)理 葉曉瑤,主要內(nèi)容,呼吸生理 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)的應(yīng)用應(yīng)用呼吸機(jī)的觀察與處理呼吸機(jī)的撤離拔管后的呼吸處理與護(hù)理,呼吸生理,概述肺通氣氣體交換,概述,呼吸是機(jī)體與外界環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程；即不斷地從外界吸入氧氣和呼出二氧化碳以維持正常的生命活動(dòng)，包括三個(gè)相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)；外呼吸：指外界空氣與血液之間在肺部實(shí)現(xiàn)的氣體交

2、換過程。包括肺通氣（肺泡與外界的氣體交換）和肺換氣（肺泡與血液之間的氣體交換）兩個(gè)過程。氣體在血液中運(yùn)輸。內(nèi)呼吸，又稱組織呼吸，指血液通過組織液與組織細(xì)胞之間的氣體交換過程。,肺通氣,肺通氣的阻力肺容積肺通氣量,肺通氣的阻力,肺通氣的阻力：包括彈性阻力（來自于胸壁和肺）和非彈性阻力（主要是氣道阻力慣性阻力和組織的粘滯性阻力）；機(jī)體在平靜呼吸時(shí)彈性阻力是主要因素，胸壁和肺的彈性阻力可用其倒數(shù)即順應(yīng)性來表示，順應(yīng)性（C）與彈性阻力

3、（R）成反比關(guān)系即C=1/R肺的彈性阻力減退如肺氣腫時(shí)肺易被擴(kuò)張，但不易回縮，非得順應(yīng)性增加結(jié)果導(dǎo)致呼吸困難；肺不張時(shí)肺的順應(yīng)性減小，肺的彈性阻力增加，病人也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。因此肺的順應(yīng)性過分增加或過分減小都對呼吸不利。,肺通氣的阻力,氣道阻力是指氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)，氣體分子之間和氣體分子與呼吸道之間的摩擦所產(chǎn)生的阻力；在呼吸過程中肺的容積和肺通氣量發(fā)生規(guī)律性的周期變化，這種變化隨機(jī)體運(yùn)動(dòng)量的增加而增加。,肺容積,潮氣量（VT）：指機(jī)

4、體平靜時(shí)，每一呼吸周期中吸進(jìn)或呼出氣體的量。成人400~600ml,平均500ml。補(bǔ)吸氣量（IRT）:又稱吸氣儲(chǔ)備量，指平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的氣體量，正常人為1500~2000ml。補(bǔ)呼氣量（EVV）:又稱呼氣儲(chǔ)備量，指平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的氣體量，正常成人為900~1200ml.殘氣量（RV）：又稱余氣量，指最大呼氣末，上殘留在肺內(nèi)不能呼出的氣體量，正常為1000~1500ml。,肺容積,深吸氣量（IC）：

5、指機(jī)體平靜吸氣末，做最大吸氣時(shí)所能吸入的氣體量，即潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和，是衡量最大通氣量潛力的一個(gè)重要指標(biāo)。功能殘氣量（FRC）：指機(jī)體平靜呼氣末所存留在肺內(nèi)的氣體量。肺活量（VC）:最大吸氣后在用力呼氣，所能呼出的最大氣體量，即潮氣量、補(bǔ)吸氣量和補(bǔ)呼氣量之和。正常成年男性平均為3500ml,女性平均為2500ml.肺總量（TLC）:指肺所能容納的最大氣體量即肺活量和殘氣量之和，正常成年男性平均為5000ml，女性平均為3500m

6、l.,肺通氣量,每分通氣量：指每分鐘進(jìn)出肺的氣體總量等于潮氣量乘以呼吸頻率。成年男性4127ml/min.成年女性3650ml/min。最大通氣量:單位時(shí)間內(nèi)盡量用力快速呼吸時(shí)，所能吸入或呼出的氣體量，是衡量一個(gè)人能進(jìn)行多大運(yùn)動(dòng)量的一個(gè)重要指標(biāo)。健康年輕人最大通氣量達(dá)70~120L/min.無效腔：分解剖無效腔和生理無效腔，前者指上呼吸道至細(xì)支氣管之間因存留的氣體不能參與肺泡與血液之間的氣體交換，故稱此段為解剖無效腔；后者因機(jī)體直立

7、時(shí)肺葉頂部有一些肺泡嘗嘗得不到血液供應(yīng)，以至于肺泡內(nèi)有氣體存在，但卻不能進(jìn)行有效的氣體交換，故稱該處為肺泡無效腔。兩者合稱為生理無效腔。肺泡通氣量=（潮氣量—解剖無效腔氣量)*呼吸頻率,氣體交換,氣體交換原理；氣體在肺內(nèi)的交換；氣體在組織內(nèi)的交換；肺的氣體交換效率。,氣體交換原理,氣體在肺部或組織中的交換，都是通過氣體交換的擴(kuò)散進(jìn)行的。氣體擴(kuò)散是指氣體分子在不停的進(jìn)行著不定向的運(yùn)動(dòng)，結(jié)果使氣體分子從分壓高處向分壓低處流動(dòng)；氣

8、體擴(kuò)散速率是指單位時(shí)間內(nèi)氣體擴(kuò)散的容積；,氣體在肺內(nèi)的交換,氣體在肺內(nèi)的交換順利與否，通常用肺的擴(kuò)散容量的大小來表示；肺的擴(kuò)散容量（DL）:肺的彌散容量是反映呼吸氣通過呼吸膜的能力大小的一種指標(biāo)。,,,氣體在組織內(nèi)的交換,氣體在組織內(nèi)的交換是指體循環(huán)的毛細(xì)血管與組織細(xì)胞之間的交換。交換機(jī)制與氣體在肺泡內(nèi)的交換原理相似，所不同的是該交換必須通過組織間液為中間媒介來進(jìn)行。,肺的氣體交換效率,不僅取決于呼吸膜的通透面積，還取決于肺泡的通

9、氣量與肺血流之間的比值大小。足夠的氣體，正常的彌散面積及適當(dāng)?shù)耐?血流比值，是實(shí)現(xiàn)正常氣體交換的重要條件。,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),觀察項(xiàng)目常見并發(fā)癥,觀察項(xiàng)目,癥狀體征胸片血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投?癥狀,安靜時(shí)，呼吸平穩(wěn)無困難，體位自由為正常。煩躁不安，精神萎靡，呼吸困難，呼吸頻率快，口唇甲床發(fā)紺或蒼白等為異常。,體征,視診：術(shù)后患者呼吸運(yùn)動(dòng)勻稱、平穩(wěn)為正常；觸診：于胸骨上窩觸及氣管，在正中者為正常；叩診：清音為正常，兩側(cè)對

10、稱；聽診：雙側(cè)呼吸音清，對稱，無干、濕性啰音為正常；,胸片,正常情況下，胸片基本上與術(shù)前相同，心影同術(shù)前或較術(shù)前略縮小或略擴(kuò)大，氣管插管頭端在胸2~4椎體之間；若胸片一側(cè)的外圍為無肺紋理的透明帶，肺被壓縮移向肺門者，是氣胸的征象；胸片上有液平面時(shí)，一般為液氣胸或血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)；平臥位胸片上一側(cè)的密度呈均勻一致的增高，一般為胸腔積液或積血的表現(xiàn)。,血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投?當(dāng)PaO250mmHg時(shí)應(yīng)給予足夠的重視，查明原因及時(shí)處理；

11、末梢血氧飽和度一般應(yīng)維持在95%以上，若低于此值時(shí)應(yīng)予以注意。,常見并發(fā)癥,氣胸胸腔積液或積血呼吸道感染,氣胸,病因：肺大皰破裂、胸管破損、用呼吸機(jī)時(shí)肺損傷等；診斷：聽診患側(cè)呼吸音消失或明顯減弱；處理：于患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺抽出氣體證實(shí)為氣胸，可在該部位于局麻下行胸腔閉式引流術(shù)。,胸腔積液或積血,病因：術(shù)中胸膜破損但未放置胸管使?jié)B出液進(jìn)入胸腔，原胸管不通暢或拔出過早；胸膜炎等；診斷：呼吸費(fèi)力、胸痛、咳嗽，有時(shí)體溫增高，血

12、氣分析結(jié)果正?；騊aO2偏低；處理：一般需行胸腔閉式引流術(shù)，胸管放置在腋中線第7肋間。,呼吸道感染,病因：術(shù)前呼吸道感染未治愈、術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓，自身抵抗力差，術(shù)后室間隔殘余漏、術(shù)后痰液未及時(shí)排除等；診斷：咳嗽、咳膿性痰液，胸痛，體溫增高，肺部聽診可聞及干、濕性啰音；處理：選擇合適的抗生素，加大劑量分次靜脈注射；從多方面考慮增加病人營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，及時(shí)排除痰液，痰液稠厚時(shí)可注入蒸餾水稀釋。,呼吸機(jī)的應(yīng)用,呼吸機(jī)的分類心臟外科術(shù)

13、后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的意義呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)使用各種通氣方式的意義和選擇,呼吸機(jī)的分類,定容型呼吸機(jī)：呼吸機(jī)將預(yù)定的潮氣量壓入患者氣道產(chǎn)生吸氣，肺泡擴(kuò)張；定壓型呼吸機(jī)：呼吸機(jī)將氣體送入患者的氣道，使肺泡擴(kuò)張產(chǎn)生吸氣，當(dāng)氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定的壓力時(shí)停止送氣。定時(shí)型呼吸機(jī)：呼吸機(jī)將氣體送入患者的氣道，當(dāng)達(dá)到預(yù)定的吸氣時(shí)間時(shí)停止送氣。,心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的意義,維持呼吸功能；償還氧債；支持肺功能；支持心功能；保護(hù)腦及腎臟功能。,呼

14、吸機(jī)的調(diào)節(jié)使用,呼吸頻率；通氣量（VE）；吸/呼比率（I/E）；氣道壓力（PaW）；吸入氧濃度（FIO2）；濕化。,呼吸頻率,一般按新生兒30~40次/min，45mmHg，可適當(dāng)調(diào)快f，加快二氧化碳的排出；若出現(xiàn)呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg， 則應(yīng)減慢f，減少二氧化碳的排出。,通氣量,正確估計(jì)和調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機(jī)械通氣的根本條件；每分通氣量VE=潮氣量(VT)*呼吸頻率(f)；VT成人按10~15ml

15、/kg，小兒按10~12ml/kg計(jì)算；肺氣腫和肺順應(yīng)性差的病人以及灌注肺氣道壓力較高者，潮氣量不宜過大；PaCO2維持在35~35mmHg，病人安靜，自主呼吸消失或與呼吸機(jī)同步，兩肺呼吸音清晰、對稱，表明通氣效果良好。,吸/呼比率（I/E）,一般調(diào)節(jié)在1:（1.5~2.0）；正常吸氣時(shí)間為1.0~1.5秒，I/E<1，則使呼氣氣流加速，靜脈回流減少，對病人不利；呼吸性酸中毒時(shí)，呼氣時(shí)間宜長，用1.0:2.0~1.0:2.

16、5，以利于二氧化碳排出；呼吸性堿中毒時(shí)，吸氣時(shí)間宜長，用1.0:1.0~1.0:1.5，以減少二氧化碳排出。,氣道壓力（PaW）,成人一般預(yù)定在15~20cmH2O；影響氣道壓力高低的因素：胸、肺順應(yīng)性，氣道通暢情況及潮氣量大小3個(gè)方面；力求以最低的氣道壓力獲得足夠的潮氣量，同時(shí)不影響循環(huán)功能為原則。,吸入氧濃度（FIO2）,麻醉手術(shù)過程中，F(xiàn)IO2以80%~100%為妥；長期機(jī)械通氣的病人， FIO2以45%~50%為宜；當(dāng)

17、病人出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)提高氧濃度，但FIO2>70%；并超過24h者，易導(dǎo)致氧中毒，應(yīng)給予注意。,濕化,,生理狀態(tài)下，吸入空氣經(jīng)過呼吸道時(shí)，空氣得到呼吸道的加溫、濾過和濕化，有利于保護(hù)肺組織及氣體交換；氣管插管和氣管切開的病人，失去了這種生理保護(hù)條件；應(yīng)用呼吸機(jī)必須裝有濕化器，濕化必須用蒸餾水，不可用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛活動(dòng)。吸入溫度控制在28~32℃，相對濕度<70%.,各種通氣方式的意義和選

18、擇,控制呼吸（CMV）輔助呼吸（AMV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣(SIMV)呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）間歇正壓通氣（IPPV）壓力控制通氣(PCV)壓力支持通氣（PSV）,控制呼吸（CMV）,呼吸機(jī)提供給病人預(yù)先計(jì)算好的潮氣量和頻率；選用較慢的呼吸頻率，較大的潮氣量，以較低的通氣壓力為度。,輔助呼吸（AMV）,呼吸機(jī)具有觸發(fā)裝置（即靈敏度）；優(yōu)點(diǎn)：病人吸氣與呼氣機(jī)工作同步，有

19、利于撤離呼吸機(jī)；缺點(diǎn)：當(dāng)病人吸氣強(qiáng)弱不等時(shí)，傳感的靈敏度調(diào)節(jié)困難易發(fā)生過度通氣或通氣不足。,間歇指令通氣（IMV）,在每分單位時(shí)間內(nèi)，既有指令性機(jī)械通氣，又有發(fā)生于其間的自主呼吸，兩種呼吸方式共同構(gòu)成每分通氣量；優(yōu)點(diǎn)：自主呼吸弱者，采用相對較快的機(jī)械通氣頻率，隨著病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸不斷增強(qiáng)，機(jī)械通氣頻率可逐漸減少，以至完全脫離呼吸機(jī)；缺點(diǎn)：容易與自主呼吸不同步，掌握不好還會(huì)出現(xiàn)過度通氣。,同步間歇指令通氣(SIMV),其特點(diǎn)和用法

20、同間歇指令通氣（IMV）；區(qū)別（SIMV）的指令機(jī)械通氣由患者的自主吸氣來觸發(fā)，達(dá)到同步的目的。,呼氣末正壓通氣（PEEP）,作用：增加殘氣量，預(yù)防肺泡萎縮，改善通氣和血流灌注比率及提高氧分壓；適應(yīng)癥：適用于吸入氧濃度為50%~60%時(shí)，PaO290mmHg,血?dú)庠谡７秶鷥?nèi)。,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,間歇正壓通氣（IPPV）,IPPV在吸氣時(shí)由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將氣流送入肺內(nèi)，呼吸道內(nèi)壓升高；呼氣時(shí)，肺內(nèi)氣體靠胸、肺彈性回縮

21、排出體外，氣道壓降至零；IPPV可改善病人的通氣和氧合，促使CO2排出，提高PaO2,以維持正常的呼吸功能。,壓力控制通氣(PCV),PCV時(shí)，壓力是控制的參數(shù)，預(yù)先設(shè)置時(shí)間作為吸氣末的信號(hào)，流速按實(shí)際情況而定，流速先快后慢，壓力很快達(dá)到預(yù)置的水平；用PCV時(shí)，V/Q比值適當(dāng)和PaO2升高，適用于治療灌注肺引起的呼吸衰竭；用PCV時(shí)，先預(yù)置壓力，使VT到CMV時(shí)水平相同，并需監(jiān)測VT，以免發(fā)生通氣不足。,壓力支持通氣（PSV）,應(yīng)

22、用PSV時(shí)，患者感覺良好，易被接收；合理應(yīng)用PSV可使呼吸頻率減慢，呼吸功能及氧耗量減少；,應(yīng)用呼吸機(jī)的觀察與處理,神志呼吸機(jī)報(bào)警的意義及處理血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整胃腸道方面的調(diào)整同步與對抗的問題,神志,由于麻醉的原因，病人術(shù)后神志不清；應(yīng)用呼吸機(jī)后，神志逐漸清醒，末梢紅潤，說明呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)調(diào)節(jié)合理；如果患者煩躁不安，口唇、末梢發(fā)紺，說明缺氧；應(yīng)脫機(jī)用人工氣囊輔助呼吸，并仔細(xì)檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，查找原因，重新調(diào)整。,

23、呼吸機(jī)報(bào)警的意義及處理,高壓報(bào)警低壓報(bào)警低通氣量報(bào)警高通氣量報(bào)警低氧濃度報(bào)警,高壓報(bào)警,高壓報(bào)警上限設(shè)置過低；呼吸管道扭曲、打折；呼吸道分泌物堵塞氣道；病人與呼吸機(jī)對抗；患者肺順應(yīng)性降低；如出現(xiàn)高壓報(bào)警，應(yīng)檢查管道是否暢通，雙肺是否有痰鳴音，適當(dāng)調(diào)高壓力報(bào)警上限，清醒時(shí)病人與呼吸機(jī)對抗可用鎮(zhèn)靜藥治療。,低壓報(bào)警,呼吸機(jī)管道脫落，漏氣；氣管插管套囊充氣不足；潮氣量設(shè)置過少；如出現(xiàn)低壓報(bào)警，檢查管道是否脫落或漏氣，氣

24、管插管氣囊充足情況，核對吸入潮氣量和呼出潮氣量是否相等。,低通氣量報(bào)警,潮氣量設(shè)置不足；管道漏氣造成每分通氣量過低；應(yīng)用SIMV呼吸方式時(shí)，病人自主呼吸弱或頻率過慢而引起通氣量過低報(bào)警；如出現(xiàn)低通氣量報(bào)警，應(yīng)先查明原因，如擰緊松動(dòng)的接頭；將氣管插管上的氣囊充滿氣；調(diào)高潮氣量等等。,高通氣量報(bào)警,自主呼吸通氣量加上機(jī)械呼吸通氣量而引起高通氣量報(bào)警；如病人自主呼吸有力，可改用SIMV;如病情不允許，可用抑制自主呼吸的鎮(zhèn)靜藥或使用靈

25、敏度調(diào)至10~2cmH2O，使病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)而進(jìn)行完全的機(jī)械通氣。,低氧濃度報(bào)警,氧濃度上、下限設(shè)置范圍太??；所用氧純度不夠或空-氧混合器工作失靈，此時(shí)應(yīng)請維修人員維修；上、下限一般應(yīng)設(shè)在所需氧濃度的上、下10%。,血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒低氧血癥,呼吸性酸中毒,任何原因引起的肺通氣量不足和肺交換不夠，均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒；血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：pH值下降45mmHg， PaO2正?；蛳陆担缓粑鼨C(jī)參數(shù)

26、調(diào)整：增加潮氣量或呼吸頻率來提高每分通氣量，通過減少吸/呼比，延長呼氣時(shí)間，增加二氧化碳排出；當(dāng)PaCO2過低時(shí)，可增加FIO2，當(dāng)FIO2 >60%而PaO2仍偏低時(shí)，應(yīng)加用PEEP,同時(shí)解除病因。,呼吸性堿中毒,任何原因引起的肺通氣量過多，均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒；血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：pH值升高，>7.45，PaCO2明顯下降，<35mmHg， PaCO2正?；蛏撸缓粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)整：減少潮氣量或呼吸頻率來降低每分通氣

27、量，增大吸/呼比，縮短呼氣時(shí)間；當(dāng)PaCO2過高時(shí)，降低FIO2，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。,低氧血癥,任何原因引起的肺通氣量不足和肺氣體彌散功能障礙通氣/血流比值失調(diào)，均可引起低氧血癥；血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：pH值正?；蛳陆担琍aCO2正?；蛏撸?PaO2明顯下降，60%，而PaO2仍偏低時(shí)，可加用PEEP治療。,胃腸道方面的調(diào)整,胃腸道脹氣，主要原因是氣管插管套囊充氣不足，氣體漏出至咽部，氣體克服賁門括約肌的阻力而進(jìn)入胃內(nèi)；術(shù)后常規(guī)放置胃管

28、，定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物；氣管插管套囊應(yīng)定時(shí)充氣；長期應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)鼻飼供給營養(yǎng)，并觀察進(jìn)食后有無消化不良等。,同步與對抗的問題,呼吸機(jī)對抗原因呼吸機(jī)對抗處理措施,呼吸機(jī)對抗原因,不習(xí)慣，吸氣時(shí)負(fù)壓啟動(dòng)呼吸機(jī)，呼氣時(shí)又有阻力感；呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)得過高，以至吸氣與呼氣均費(fèi)勁；通氣量不足，血PaCO2較高；嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，患者煩躁不安；存在其他引起用力呼吸的疾患，如氣胸、心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒等。,呼吸機(jī)對

29、抗處理措施,檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合適，病人氧是否充分，有無二氧化碳潴留；將呼吸頻率調(diào)到正常范圍內(nèi)，如病人呼吸太快，可隔次輔助；微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機(jī)工作，可不予處理，嚴(yán)重不合拍時(shí)，應(yīng)注意是否有張力性氣胸、大片肺不張、肺感染加重等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理。在上述處理前提下，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物處理。,呼吸機(jī)的撤離,停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)停用呼吸機(jī)后拔管程序撤機(jī)困難的原因及處理撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng),停機(jī)標(biāo)準(zhǔn),綜合指標(biāo)生理指標(biāo)保留氣管插管試停呼吸機(jī)

30、后30min后，下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī),綜合指標(biāo),達(dá)到呼吸機(jī)治療目的者；神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現(xiàn)；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用,綜合指標(biāo),外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征；估計(jì)拔管后可維持呼吸功能。

31、,生理指標(biāo),PaCO280mmHg;FIO2≤50%;PEEP ≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.,下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī),心率每分鐘增快超過10次；經(jīng)皮血氧飽和度由98%下降至93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉(zhuǎn)為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動(dòng)、吸氣時(shí)有三凹征；,下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī),肺部聽診有較多的干濕性啰音及痰鳴音，30min內(nèi)必須經(jīng)氣

32、管導(dǎo)管吸痰一次以上；呼吸音不清晰；嬰幼患兒呼吸次數(shù)>55次/min;PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%,停用呼吸機(jī)后拔管程序,停機(jī)程序拔管程序,停機(jī)程序,短時(shí)間呼吸支持，不存在呼吸機(jī)撤離問題；呼吸支持時(shí)間較長者，停用呼吸機(jī)需逐步過渡：從機(jī)械通氣→SIMV/IMV →CPAP;當(dāng)患者達(dá)到停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/

33、min，最后降至5次/min；病情嚴(yán)重者，應(yīng)延長間隔時(shí)間，減低減少幅度。如有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥、氣管切開患者，應(yīng)單獨(dú)建議停機(jī)方案。,拔管程序,拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管；對長時(shí)間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、口罩、鼻塞或氧氣頭罩。,拔管程序,充

34、分吸痰后重新接呼吸機(jī)，當(dāng)患者自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，解開固定氣管導(dǎo)管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、口罩或頭罩霧化給氧。,撤機(jī)困難的原因及處理,患者因素呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)調(diào)節(jié)因素,患者因素,嚴(yán)重肺部疾病，如肺炎、肺不張、灌注肺、氣胸、血胸、循環(huán)功能不全、急性左心衰、營養(yǎng)不良及全身情況衰弱、呼吸肌無力等等；出現(xiàn)上述情況，應(yīng)延長呼吸機(jī)應(yīng)用，同時(shí)治療并發(fā)癥。,呼吸機(jī)依賴,習(xí)慣

35、于輔助呼吸的患者，因其較自主呼吸省力，不愿停用呼吸機(jī)，有依賴呼吸機(jī)的心理；在開始撤離呼吸機(jī)之前，為增加患者的信心，也可將臥位機(jī)械通氣改為半臥位或坐位，解除患者心理上的不安。,呼吸機(jī)調(diào)節(jié)因素,通氣不足和缺氧，應(yīng)重新調(diào)節(jié)呼吸機(jī)；待缺氧癥改善后，再逐步撤離呼吸機(jī)。,撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng),宜在上午、工作人員較多的情況下進(jìn)行，以便必要時(shí)搶救；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用消失后才能停機(jī)；呼吸和循環(huán)指標(biāo)符合撤機(jī)要求；在嚴(yán)密觀察和監(jiān)測下撤機(jī)；停用呼

36、吸機(jī)后應(yīng)繼續(xù)給氧。,拔管后的呼吸處理與護(hù)理,常規(guī)處理拔管后常見的缺氧原因和處理二次氣管插管,常規(guī)處理,嚴(yán)密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動(dòng)，呼吸增快、費(fèi)力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?；拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松；術(shù)后肺動(dòng)脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機(jī)和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；,常規(guī)處

37、理,減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動(dòng)脈高壓、心功能不全者，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量；口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時(shí)清楚鼻腔內(nèi)分泌物。持續(xù)氣道正壓吸氧；,常規(guī)處理,頭罩吸氧，便于管理嬰幼兒拔管后的供氧體療拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；教會(huì)患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；鼓勵(lì)患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；每2h翻身1次，

38、給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;,常規(guī)處理,對不會(huì)咳嗽的嬰幼兒，可定時(shí)按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導(dǎo)管吸痰；對拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；術(shù)后4~5d生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背部叩擊及振顫，有利于排痰；幫助患者肢體活動(dòng)，早期床上或離床活動(dòng)。,拔管后常見的缺氧原因和處理,氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引

39、流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復(fù)期、肺順應(yīng)性降低等，應(yīng)持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強(qiáng)體療，必要時(shí)用呼吸機(jī)的CPAP治療；肺不張，要定時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，加強(qiáng)體療，必要時(shí)用支氣管鏡吸痰；,拔管后常見的缺氧原因和處理,支氣管梗阻，如支氣管內(nèi)的分泌物過多，用鼻導(dǎo)管下入氣管內(nèi)吸痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，限制晶體液的入量，加強(qiáng)心肌收縮力，緊急時(shí)二次插管；術(shù)后低心排血量、左心功能不全，則加強(qiáng)強(qiáng)心利尿，增加供氧，持續(xù)靜脈輸注多巴胺，促使肺

40、水腫好轉(zhuǎn)。,二次氣管插管,二次插管指征二次插管的注意事項(xiàng),二次插管指征,出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快、三凹征、鼻翼扇動(dòng)明顯等呼吸困難表現(xiàn)；血?dú)鈾z驗(yàn)：PaO2<60mmHg(吸純氧情況下)，PaCO2≥50mmHg；心率增快或減慢、血壓下降，或突然出現(xiàn)心率失常；拔管后喉頭痙攣導(dǎo)致通氣困難者；出現(xiàn)低心排血量者。,二次插管的注意事項(xiàng),嬰幼兒、小兒二次插管一定要請有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師，并爭取一次插管成功；二次插管前要備好加壓