小兒氣管插管的護理配合

1、氣管插管的護理配合,耀輝醫(yī)院 戎安娜,定義,將一特制的氣管內導管經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管 。,呼吸道解剖圖（會厭、隱窩）,,,氣管插管的適應癥,（1）因嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內反流物和出血，隨時有誤吸危險者。（3）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管漏等影響正常通氣者。（4）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者

2、。,氣管插管的適應癥,（5）因診斷和治療需要，在短時間內要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。（7）外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉及控制性低血壓手術，部分口腔內手術預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術的體位等。,氣管插管的禁忌癥,頸椎的骨折及脫位者；咽部急癥：喉頭水腫 急性喉炎

3、 喉頭黏膜下血腫 咽喉部燒灼傷氣管腫瘤或異物存留者；,,,主動脈瘤壓迫氣管者。,氣管插管的途徑,經口經鼻,氣管插管涉及的內容,術前估計設備條件誘導方法插管技術醫(yī)護配合并發(fā)癥的預防,術前估計－１,在氣管插管前應常規(guī)實施有關檢查，對氣管插管的困難程度做出估計，以便決定是否存在插管困難，需要以何種方法解決。,術前估計－２,常需檢查的項目有:①張口度。Ⅱ度以上張口困難者，即最大張口時上下

4、門齒間距界于1.2～2cm（一指寬）時，常無法置入喉鏡。 （見圖1）②牙齒。有無松動及固定牙冠或牙橋及活動性假牙，有無異常牙齒，如門齒外突或過長，這些均應避免在插管中的牙齒損傷及脫落。,術前估計－３,③頸部活動度。如果后仰不足80°，提示頸部活動受限（正常后仰大于90°），插管可能遇到困難，多見于老年人頸椎病變、短粗頸、骨折等病人。（見圖1）④咽喉部情況。咽腔炎性腫物及先天畸形、高喉頭等情況，因插管經路可能有阻擋

5、，可能無法明視經聲門作氣管插管。。（見圖2）⑤其他。如鼻中隔偏曲、小下頜、暴牙、巨舌等情況應考慮到插管困難的存在。,,插管前準備－１,做好患者心理護理工作，減輕患者焦慮緊張情緒，清醒氣管插管時對病人的解釋工作尤為重要，重點說明需配合的事項，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏氣、惡心等。 建立兩條靜脈通道，最好有一條靜脈通道為留置針。以免患者移動而脫出，并利于麻醉藥品和急救藥品的供給。,插管前準備－２,準備并檢查吸痰器、吸痰用物、呼吸機

6、。使之處于備用狀態(tài)。,,氣管插管的設備,,,麻醉喉鏡、金屬導絲、無菌手套、氣管導管、口咬器、石蠟油、棉球、5ml注射器供給正壓通氣的呼吸球囊及氧氣等。,喉鏡的選擇,成人選用直徑125~150mm，4～8歲兒童選用100mm.,,喉鏡的檢查,在喉鏡柄上接上鏡片，檢查光源是否正常，如電珠不亮，檢查是否旋緊，如旋緊后還不亮，更換電珠或電池。,導管大小的選擇（一）,男性　 插管內徑為8～9mm；女性　插管內徑為7～8mm；兒童　　插管內

7、徑為年齡÷4+4，新生兒　　插管內徑為3mm。.,導管大小的選擇（二）,根據(jù)患者小指的寬度來估計： 男 7～8.5MM 女 7～8MM2歲及以上兒童按公式：（16+年齡）÷4我院成人常用為7.5~ 6.0mm,,檢查是否堵塞。給氣囊充氣，保證氣囊對稱、無漏氣，檢查后把氣囊內氣體完全抽出 如有需要，用無菌水溶性潤滑劑潤滑導管

8、的氣囊和管芯。(醫(yī)用潤寶）,誘導方法,昏迷患者：出現(xiàn)咽反射強烈的應給予表面麻醉劑－丁卡因；或靜脈給予肌松劑－琥珀膽堿．（手術室)清醒患者：給予安定＼力月西＼氯氨酮等藥物進行麻醉誘導．,插管過程－體 位,去枕頭后仰位——在頸部屈曲和寰椎關節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。,插管過程－預充氧,在誘導和插管之前給病人預充氧能提高喉鏡操作時的安全性．,插管過程－操作步驟,術者左手握住吼鏡，沿口腔的右側放入鏡片。把鏡片移向口腔中央，使舌被推向口

9、腔左側，暴露視野。為避免撕破嘴唇和牙齦，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同時可用拇指保護下嘴唇。,右圖為喉鏡進入路徑,,成45º角向前提起喉鏡直到看見聲帶和聲門，應該用肩和臂的力量，手腕始終保持筆直。不能撬，以免損傷牙齒和牙齦。,,逐漸將喉鏡沿舌后根向下、向上推進,當看見會厭時喉鏡前端應置于會厭隱窩內,,向上用力提起會厭這樣可看見聲帶。聲帶應該完全外展，聲門打開。如沒有看見聲帶和聲門，不能試圖插入氣管導管。如發(fā)生聲帶合龍，等

10、待幾秒后或許會看見聲帶在呼氣時張開。如還不張開，給病人過度供氧，再試暴露聲門（缺氧會引起喉痙攣）。如過度供氧后仍不張開，可用肌松劑。,,此時會見到圓形的周圍似花瓣樣，中央呈“八”字形的結構，這就是聲門,,右手執(zhí)氣管導管后端，使其前端自口右角進入口腔，對著聲門，以一旋轉的力量輕輕經聲門插入氣管。,,當導管前端到達聲門內2-3cm 時應停止進入,,,左手固定導管，右手拔出導絲，然后再進導管。導管的深度：插管內端到切牙的距離分別為男性21～2

11、3cm，女性21～22cm，兒童為年齡÷2+12。,,安置口咬器，退出喉鏡，氣囊充氣約5-10 ml左右,,用呼吸球囊給病人通氣，檢查雙側呼吸音以及胸部活動度。如果腹部隆起，肺部沒有呼吸音，則氣管導管不在氣管內。需立即氣囊放氣，拔出導管，重新插管。,,導管的位置如右圖,,如果呼吸音存在但不對稱，則氣管導管可能進入一側主支氣管。氣囊放氣，重新調整位置后，聽診呼吸音確保達到預期效果。 固定氣管導管。,,如患者需胸外按壓，最好用球

12、囊，以免按壓與呼吸機不同步，造成通氣不足,醫(yī)護配合－１,醫(yī)生在嚴密監(jiān)護下，根據(jù)患者病情明確插管指征，護士立即將處于備用狀態(tài)的氣管插管用物品（喉鏡、氣管插管、金屬引導絲、口咬器、注射器、石蠟油、簡易復蘇囊、口鼻罩等）吸痰裝置、呼吸機拿至患者床旁，對各種用具進行檢查，并讓其處于備用狀態(tài)．,醫(yī)護配合－２,患者體位；護士幫助患者頭部移至床邊、仰臥、頸下墊軟枕使頭落向后仰。氣管導管準備工作；醫(yī)生在最短時間內根據(jù)患者年齡、體質、選擇好,暢通氣道；

13、,醫(yī)護配合－３,護士擺好體位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸凈口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。吸入純氧；醫(yī)生用簡易復蘇囊接口鼻罩，并連接氧氣后，罩緊患者口鼻做人工呼吸數(shù)分鐘，以提高患者對氣管插管插管時缺氧的耐受性。醫(yī)生在加壓給氧時，護士用手壓住患者胃部以免胃內脹氣。,醫(yī)護配合－４,氣管插管；醫(yī)生位于患者頭側插管，護士在一旁協(xié)助固定體位，并隨時做好吸引的準備，當有痰液或胃內反流物遮住氣管口時立即將其吸出。在聲門暴露不佳時，護士用手輕壓

14、患者環(huán)狀軟骨處，使氣管向下以暴露聲門裂，使導管順利通過氣管．,醫(yī)護配合－５,插管成功后護士立即用復蘇囊連接氣管導管加壓給氧，醫(yī)生則用手固定住氣管導管，同時聽診兩肺呼吸音是否對稱，調整氣管導管位置，直至確認導管位置恰當后，再用麻醉組口咬器妥善固定，醫(yī)護協(xié)助擺好患者體位，調節(jié)好呼吸機參數(shù)后連接呼吸機機械通氣。,,氣管插管并發(fā)癥－１,插管時動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力過猛尚可造成下頜關節(jié)脫位。,,氣管插管并

15、發(fā)癥－２導管過細則內徑過小，過軟則易變形，其結果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導管堵塞。導管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內，可引起缺氧和一側肺不張。導管消毒不嚴，可引起術后并發(fā)癥。,氣管插管的護理（一）,臥位。正確合理的臥位, 不但能使病人舒適, 還能避免造成氣管插管的異常扭曲, 損傷氣管粘膜。一般采取平臥位, 床頭抬高15～30°,亦可取側臥位( 頭頸部墊舒適) , 便

16、于叩背、排痰。,氣管插管的護理（二）,病室的溫度、濕度。適宜的病室溫度、濕度, 便于護理操作, 避免病人著涼造成呼吸道炎癥, 亦能減輕呼吸道粘膜干燥。氣管插管病人應單居一室, 病室內溫度以18～22℃為宜。濕度應保持在60%～70%, 房間地面應每日4次噴灑500～1000mg / L 含氯消毒液, 空氣用紫外線消毒, 每日2 次, 每次30min。,氣管插管的護理（三）,及時有效的吸痰。及時有效的吸痰是保持呼吸道通暢的關鍵。吸痰時應選

17、擇質量好、質韌、型號合適的吸痰管。吸痰管的內徑應小于氣管插管內徑的一半, 這樣在吸痰時空氣仍可進入氣道, 大大減少缺氧窒息的可能。吸痰時吸痰管插入深度應超過氣管插管的內口的2～3cm, 便于將氣管內分泌物吸出。,,按時叩背促進排痰。正確的叩背能使支氣管內的痰液松動, 便于痰液吸出。我們掌握每2h翻身、叩背1次,力量要適度。 做好口腔護理，觀察口腔情況。,氣管插管的護理（四）,應隨時觀察病人的意識變化, 昏迷程度是否減輕; 觀察病人面色

18、變化, 肢端皮膚與甲床顏色改變, 有無缺氧紫紺等; 觀察呼吸的速頻、節(jié)律、呼吸動度的改變, 有無吸氣性呼吸困難; 觀察血氧飽和度有無下降。如發(fā)現(xiàn)異常應與原發(fā)病造成的呼吸衰竭相鑒別, 并采取不同的措施處理。,,此外還要觀察氣管插管有無松動、滑脫, 并給予妥善固定, 避免損傷氣管。 （氣囊、刻度）,拔管后的護理,1.拔管時遵醫(yī)囑給予甲強龍靜推。2.拔管后給予面罩霧化吸入。3.做好心理護理，2小時后再開口說話。,課后題,氣管插管的用物準