氣管導(dǎo)管拔管的專(zhuān)家共識(shí)

1、氣管導(dǎo)管拔管的專(zhuān)家共識(shí)（2014）2015021107:18來(lái)源：編輯：麻曉點(diǎn)擊:534氣管導(dǎo)管拔管的專(zhuān)家共識(shí)馬武華，鄧小明，左明章，田鳴（負(fù)責(zé)人），劉進(jìn)，張富軍、易杰、姜虹、高學(xué)（執(zhí)筆人）、鮑紅光、薛張綱氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉過(guò)程中一個(gè)非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過(guò)去20余年，由于各國(guó)困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插

2、管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時(shí)期氣管拔管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯改變。由于詢(xún)證依據(jù)的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及相對(duì)滯后。與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對(duì)氣管拔管重要性的認(rèn)識(shí)常常不足。缺乏有效的氣管拔管策略、對(duì)氣管拔管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關(guān)并發(fā)癥的常見(jiàn)原因。因此，必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發(fā)癥，提高的安全性。一、初步計(jì)劃氣管拔管主要包括四個(gè)階段：

3、①初步計(jì)劃；②拔管準(zhǔn)備；③實(shí)施拔管；④拔管后處理（圖1）。初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對(duì)氣道和危險(xiǎn)因素的評(píng)估。大體上氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類(lèi)。1.氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（1）氣道危險(xiǎn)因素A.困難氣道病人：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道。包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。B.圍術(shù)期氣道惡化：插管時(shí)氣道正常，但在圍手術(shù)期發(fā)生變化。例如，

4、解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)期氣管插管的病人需要特別注意，因?yàn)榘喂芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞芨永щy，且常常合并面罩通氣困難。C.氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸

5、椎固定等）。（2）一般危險(xiǎn)因素：病人的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。（3）手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)。咳嗽和躁動(dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開(kāi)；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失??；心血管系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。（4）人為

6、因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。2.氣管拔管的分類(lèi)根據(jù)氣管拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)取時(shí)間。（2）體位：尚無(wú)證據(jù)表明某一種體位適合所有的病人，目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病人，左側(cè)臥頭低位常用于飽胃病人。（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能會(huì)引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那

7、些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的病人。對(duì)于氣道內(nèi)存在血液的病人，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時(shí)應(yīng)更加小心。進(jìn)行下呼吸道吸引時(shí)，可使用細(xì)的支氣管內(nèi)吸痰管。（4）肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施可暫時(shí)性地減少肺不張的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。（5）牙墊：

8、牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周?chē)鞒?，避免了氣道?nèi)極度負(fù)壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。（6）拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，病人的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管是一

9、種更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的病人。2.“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒(méi)有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”病人可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。3.“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無(wú)法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管的關(guān)鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級(jí)技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；

10、如果考慮無(wú)法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_(kāi)。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。（1）相對(duì)安全拔管A.清醒拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”病人的清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”病人沒(méi)有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)病人更有利。B.瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重

11、心腦血管疾病的病人，應(yīng)避免這些反應(yīng)的發(fā)生。輸注超短效阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應(yīng)，并能使病人在耐管的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時(shí)即刻使用。成功的關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。C.喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建立一個(gè)生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來(lái)自口腔的分泌物和血