支氣管肺泡灌洗液gm檢測的意義與專家共識

1、支氣管肺泡灌洗液GM檢測的意義 與肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識,山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳海榮,侵襲性曲霉菌病慢性曲霉菌病過敏性曲霉菌病,曲霉菌感染,三種形式,肺曲霉病新的分類建議,,,,侵襲性肺曲霉病，伴有血管侵襲,侵襲性肺曲霉病，沒有血管侵襲,肺曲霉病慢性形式，包括曲霉球,慢性肺曲霉病侵襲形式,侵襲性肺曲霉病，混合組織學(xué)改變,組織中有菌絲,組織中無菌絲,The

2、 clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax, 2014,組織病理學(xué)和無菌部位的真菌培養(yǎng)結(jié)果是曲霉菌病確診標(biāo)準(zhǔn)。,生物標(biāo)記物,標(biāo)本,抗體檢測,IgG,IgE,IgM,IgA,抗原檢測,分子生物學(xué),PCR,基因測序,,,,,,,,,,,,,G試驗(yàn)、GM試驗(yàn),,新的方法,？,,,,生物標(biāo)記物,標(biāo)本,抗體檢測,IgG,IgE,IgM,IgA,抗原檢測,分子生物學(xué),PCR,基因測序,

3、,,,,,,,,,,,,G試驗(yàn)、GM試驗(yàn),,新的方法,？,,,,,,慢性肺曲霉病-抗體檢測Aspergillus antibody diagnosis of CPA,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,,,,,,患者人群Population,目的Intention,干預(yù)手段Intervention,SoR,QoE,文獻(xiàn)Reference,備注C

4、omment,,,,在非免疫抑制患者中伴有空腔/結(jié)節(jié)肺浸潤,Cavitary or nodularpulmonary infiltrate in Non-immunocompromised patients,診斷或排除慢性肺曲霉菌病,DiagnosisOrexclusionof CPA,曲霉抗體IgG,Aspergillus IgG antibody,Aspergillus IgM antibody,Aspergillus Ig

5、A antibody,Aspergillus IgE antibody,,,,,,,,,,,A,A,D,D,B,II,II,III,III,II,,,,,,Guitard, 2012;Baxter, 2012; VanToorenenbergen,2012,BTS,1970;Uffredi, 2003;Kitasato, 2009;Ohba, 2012;Baxter, 2012,Schonheyder1987; Nimo

6、miya,1990;,Denning, 2003;Agarwal, 2012,IgG和曲霉沉淀素的標(biāo)準(zhǔn)建立尚未完成,,哮喘/變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉?。ˋBPA）/囊性纖維化(CF),Asthma/ABPA/CF,Aspergillus precipitins,曲霉沉淀素,曲霉抗體IgM,曲霉抗體IgA,曲霉抗體IgE,Brouwer, 1988;,多數(shù)室內(nèi)測試尚未應(yīng)用，主要原因是不確定的敏感性,曲霉肉芽腫的敏感性尚不確定,,,生物標(biāo)記物,

7、標(biāo)本,抗體檢測,IgG,IgE,IgM,IgA,抗原檢測,分子生物學(xué),PCR,基因測序,,,,,,,,,,,,,G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、隱球菌莢膜多糖抗原,,新的方法,？,,,,,Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 Update,Clinical Infectious Diseases Advance Access published June 29,

8、 2016,Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose,Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update,77. Arvanitis M, Ziakas PD, Zacharioudakis IM, Zervou FN, Ca

9、liendo AM, Mylonakis E. J Clin Microbiol 2014; 52:3731–42.78. Avni T, Levy I, Sprecher H, Yahav D, Leibovici L, Paul M. J Clin Microbiol 2012; 50:3652–8.,血清或全血PCR敏感性和特異性可以達(dá)到84%和76%,The pooled diagnostic performanceof w

10、hole-blood and serum PCR assays was moderate, with a sensitivity and specificity of 84% (95% confidence interval[CI], 75 to 91%) and 76% (95% CI, 65 to 84%), respectively, suggesting that a positive or negative result i

11、s unable, on its own, to confirm or exclude a suspected infection.,Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 Update,Clinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016,Copyright belo

12、ng to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose,Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update,77. Arvanitis M, Ziakas PD, Zacharioudakis IM, Zervou FN, Caliendo AM, Mylonakis

13、 E. J Clin Microbiol 2014; 52:3731–42.78. Avni T, Levy I, Sprecher H, Yahav D, Leibovici L, Paul M. J Clin Microbiol 2012; 50:3652–8.,BALF PCR的敏感性和特異性分別為77%和94%。,Infection Diseases Society of American Practice Guideline

14、s 2016 Update,Clinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016,Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose,Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillo

15、sis:2016 Update,曲霉病的診斷,推薦：在分子診斷工具尚未在臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛應(yīng)用之前，建議充分?jǐn)?shù)量的組織和體液標(biāo)本進(jìn)行組織/細(xì)胞學(xué)和培養(yǎng)的同步監(jiān)測。在分離得非典型菌株或考慮耐藥的案例中，需要對標(biāo)本進(jìn)行分子方法的鑒定（強(qiáng)推薦；低證據(jù)等級）。,曲霉應(yīng)如何鑒別，感染如何管理？,Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 Update,Clinic

16、al Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016,Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose,Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update,曲霉病的

17、診斷,推薦：對于PCR的應(yīng)用尚存爭議，傾向于推薦PCR檢測。但因?yàn)閷τ诂F(xiàn)有的商業(yè)化試劑盒缺乏令人信服的驗(yàn)證。不同的文獻(xiàn)中描述的PCR方法各不相同，問題在于該引用哪個研究的結(jié)果作為輔助診斷的應(yīng)用范圍。建議臨床醫(yī)生根據(jù)個案情況謹(jǐn)慎的選擇使用PCR作為疾病的診斷（強(qiáng)推薦；中等證據(jù)等級）。,臨床標(biāo)本的核酸檢測的診斷價值？,有條件的實(shí)驗(yàn)室開展分子生物學(xué)方法用于曲霉菌病的診斷，但目前不能作為主要診斷依據(jù)。推薦在懷疑分離株有耐藥可能時用分子

18、生物學(xué)方法進(jìn)行菌種鑒定。,曲霉菌病的診斷——PCR,生物標(biāo)記物,標(biāo)本,抗體檢測,IgG,IgE,IgM,IgA,抗原檢測,分子生物學(xué),PCR,基因測序,,,,,,,,,,,,,G試驗(yàn)、GM試驗(yàn),,新的方法,？,,,,,Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 Update,Clinical Infectious Diseases Advance Acc

19、ess published June 29, 2016,Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose,Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update,曲霉病的診斷,推薦：對于特定的亞組人群（血液惡性腫瘤和造血干細(xì)胞移植患者

20、），推薦血清和肺泡灌洗液（BAL）的GM 檢測作為診斷成人和兒童侵襲性曲霉病的生物標(biāo)記物。（強(qiáng)推薦；高證據(jù)等級）對于接受抗霉菌治療或預(yù)防治療的患者不推薦GM作為常規(guī)血液篩查的工具。但對于此類患者可以將氣管鏡標(biāo)本應(yīng)用于檢測。（強(qiáng)推薦；高證據(jù)等級）,半乳甘露聚糖（GM）和1-3-beta-D-葡聚糖（BG試驗(yàn)）檢測該如何應(yīng)用于曲霉病的診斷？,Infection Diseases Society of American Practice

21、Guidelines 2016 Update,Clinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016,Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose,Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of A

22、spergillosis:2016 Update,,103. Hidalgo A, Parody R, Martino R, et al. Eur J Radiol 2009; 71:55–60.,作者驗(yàn)證血清學(xué)GM檢測的臨床價值，對38位罹患確診或臨床診斷IPA患者進(jìn)行研究（55%的患者中性粒計數(shù)少于500mm3 ）。在出現(xiàn)癥狀5-6天后給予CT檢查。18位氣道侵襲性IPA和20位血管侵襲性IPA。其中血管侵襲組患者GM滴度值>

23、1.5人次以及GM水平中位值軍顯著高于對照組。,Infection Diseases Society of American Practice Guidelines 2016 Update,Clinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016,Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any bu

24、siness purpose,Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update,,112. Park SY, Lee SO, Choi SH, et al. Clin Infect Dis 2011;52:e149–52.113. Shin B, Koh WJ, Jeong BH, et al. J Infect 2014

25、; 68:494–9..,研究比較了血清和肺泡灌洗液在曲霉球患者中的敏感性差異,114. Aquino VR, Nagel F, Andreolla HF, et al. Mycopathologia 2012; 174:163–9.115. Warren TA, Yau Y, Ratjen F, Tullis E, Waters V. Med Mycol 2012; 50:658–60,Infection Diseases Soc

26、iety of American Practice Guidelines 2016 Update,Clinical Infectious Diseases Advance Access published June 29, 2016,Copyright belong to Oxford journals ,Forbidden for any business purpose,Practice Guidelines for the Dia

27、gnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update,112. Park SY, Lee SO, Choi SH, et al. Clin Infect Dis 2011;52:e149–52.113. Shin B, Koh WJ, Jeong BH, et al. J Infect 2014; 68:494–9..,在曲霉球患者中血清GM敏感性僅為38%，BALF敏感性為92%,1

28、14. Aquino VR, Nagel F, Andreolla HF, et al. Mycopathologia 2012; 174:163–9.115. Warren TA, Yau Y, Ratjen F, Tullis E, Waters V. Med Mycol 2012; 50:658–60,38%,Serum GM,92%,BALF GM,43%,Culture,Note: Our finding that seru

29、m GM assay results were positive for 13 (38%) of 34 patients with PA was similar to the positivity rate of 41% (5 of 12 patients) reported in a previous study [8] but higher than the rate of 22% (14 of 64) reported in an

30、other study [10]. The high rate that we observed may have been attributable to the high percentage of patients with hemoptysis. Indeed, we found that the positivity of serum GM assays was significantlyhigher in patients

31、 with hemoptysis than in those without hemoptysis (52% vs 9%; P 5 .02).,對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤及造血干細(xì)胞移植患者，建立血清和肺泡灌洗液中的GM作為IA的精確診斷標(biāo)志物。精確診斷標(biāo)志物和確診標(biāo)志物并不等同。不建議對接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液GM，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測GM。不建議對實(shí)體器官移植接受者或慢性肉芽腫病患者篩查GM。G試驗(yàn)

32、推薦對于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤和HSCT）診斷IA，但不具有曲霉菌特異性。,曲霉菌病的診斷——G、GM,生物標(biāo)記物,標(biāo)本,抗體檢測,IgG,IgE,IgM,IgA,抗原檢測,分子生物學(xué),PCR,基因測序,,,,,,,,,,,,,G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、隱球菌莢膜多糖抗原,,新的方法,？,,,,,Lateral flow device（LFD）,隱球菌莢膜多糖抗原（膠體金法）無需儀器15min,膠體金在念珠菌檢測中的應(yīng)用---LFIA測

33、流免疫分析,原理：白色念珠菌會在人體的血液中釋放神經(jīng)元特異性烯化醇（Eno），繼而引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生烯化醇特異性抗體（Eno-Ab），該方法用于檢測該烯化醇特異性抗體,人的血清學(xué)樣本,標(biāo)記了鼠抗人IgG的膠體金,重組Eno,標(biāo)記了羊抗鼠IgG的膠體金,用LFIA法檢測臨床確診IC患者抗Eno抗體，50名健康者對照，與ELISA法相比，LFIA的特異性98.2%，敏感性84.8%，兩者相符，與血培養(yǎng)的結(jié)果也高度一致 結(jié)論：LFIA適用于

34、IC患者血清學(xué)檢測,Lateral flow device（LFD）,使用的克隆抗體檢測念珠菌特異性烯化醇抗體無需儀器15min,Lateral flow device（LFD）,使用的克隆抗體檢測曲霉細(xì)胞外糖蛋白無需儀器15min,膠體金法檢測曲霉外糖蛋白的結(jié)果,IDSA曲霉病指南（2016）,支氣管鏡檢查在肺曲霉病診斷中的作用：1. 推薦在懷疑侵襲性肺曲霉病的患者經(jīng)支氣管鏡行肺泡灌洗檢查（強(qiáng)推薦，中級證據(jù)）2. 嚴(yán)重并

35、發(fā)癥如嚴(yán)重低氧血癥、出血、必須輸注血小板的難治血小板減少癥可限制 BAL的實(shí)施 3. 對于肺外周病變支氣管鏡的效率低，可以考慮經(jīng)皮或經(jīng)支氣管鏡行肺活檢術(shù)4. 推薦標(biāo)準(zhǔn)的 BAL操作流程，BAL標(biāo)本送檢常規(guī)培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和非培養(yǎng)方法（如 GM試驗(yàn)）,IDSA曲霉病指南（2016）,BAL中 GM檢測：1. BAL通常在感染肺的段或亞段進(jìn)行，常用生理鹽水，應(yīng)用林格液行 BAL檢測曲霉 GM有假陽性報告2. BAL的量沒有統(tǒng)一標(biāo)

36、準(zhǔn)，一般至少 100ml（常為100-150ml，分每次 20-50ml灌洗）3. BAL標(biāo)本應(yīng)該送細(xì)胞學(xué)檢查、革蘭染色、真菌染色、培養(yǎng)和 GM檢測4. BAL中 GM檢測與培養(yǎng)比較，敏感性超過70%5. BAL中 GM的理想閾值尚未確定，F(xiàn)DA指定１.0為臨床試驗(yàn)閾值，閾值高導(dǎo)致敏感性降低，但特異性升高,,肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識（2017年）,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,,,,,BAL是指通過支氣管

37、鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進(jìn)行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)（治療性），進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)的檢查，達(dá)到明確診斷和治療目的的技術(shù)。 本共識適用于診斷性支氣管肺泡灌洗術(shù)。,支氣管肺泡灌洗術(shù)定義,,,,,1. 肺部感染，特別是免疫受損患者肺部機(jī)會性感染的病原體診斷。 2. 肺部不明原因陰影、疑似肺部感染或需與其他疾病鑒別。,適應(yīng)證,,,,,1. 嚴(yán)重通氣和（或）換氣功能障礙，且未采

38、用有效呼吸支持。建立人工氣道并非禁忌證，患者可經(jīng)臨床醫(yī)生全面評估并在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 2. 新近發(fā)生的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴(yán)重高血壓及惡性心律失常。 3. 主動脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險。 4. 不能糾正的出血傾向，如嚴(yán)重的凝血功能障礙、大咯血或消化道大出血等。出血高風(fēng)險：血小板計數(shù)1.5倍正常值。對于操作前血小板低下的患者，可考慮通過輸注血小板后進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，減少出血風(fēng)險。 5. 多發(fā)性肺大皰

39、有破裂危險。 6. 嚴(yán)重消耗性疾病或狀態(tài)及各種原因?qū)е碌幕颊卟荒芰己门浜稀?禁忌證,,灌洗操作,注意事項(xiàng),操作流程,術(shù)前準(zhǔn)備,,,,,,,,,BAL操作前需要進(jìn)行常規(guī)的臨床狀態(tài)評估，排除出血等風(fēng)險，嚴(yán)格對照支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證； 在支氣管鏡常規(guī)氣道檢查后且在活檢、刷檢前進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。局部麻醉劑為2%利多卡因。有條件開展靜脈復(fù)合麻醉的醫(yī)院，應(yīng)盡量在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，以獲得支氣管鏡嵌頓較好、增加BALF回吸收量

40、的效果，但需嚴(yán)格篩選患者，術(shù)前應(yīng)評估有否靜脈麻醉的禁忌證，年老體弱及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者應(yīng)慎用。 術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電及脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測。,操作流程 一：術(shù)前準(zhǔn)備,,,,,1. 部位選擇：病變局限者選擇病變段；彌漫性病變者選擇右肺中葉或左上葉舌段[12-13]。 2. 局部麻醉：在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1~2 ml，行灌洗肺段局部麻醉。靜脈復(fù)合麻醉的患者如仍有強(qiáng)烈

41、的氣道反應(yīng)，同樣可注入2%利多卡因1~2ml。 3. 注入生理鹽水：支氣管鏡頂端嵌頓在目標(biāo)支氣管段或亞段開口后，經(jīng)操作孔道快速注入37 ℃或室溫滅菌生理鹽水，總量為60~120 ml，分次注入（每次20-~50 ml）。 4. 負(fù)壓吸引：注入生理鹽水后，立即用合適的負(fù)壓（一般推薦低于100 mmHg）吸引獲取BALF，總回收率≥30%為宜。 5. BALF收集：用于病原學(xué)分析的標(biāo)本需用無菌容器收集；細(xì)胞學(xué)分析需選

42、擇塑料容器或硅化的玻璃容器以減少細(xì)胞的黏附。如考慮為大氣道疾病時，建議第 1管回吸收液單獨(dú)處理；非大氣道疾病時，可將所有標(biāo)本混合后分送。,操作流程 二：灌洗操作,,參考文獻(xiàn)[12]BaughmanRP.Technical aspects of bronchoalveolar lavage:recommendations for a standard procedure[J]&

43、#160;.Semin Respir Crit Care Med，2007，28(5):475-485.DOI：10.1055/s-2007-991520[13]Meyer KC.Bronchoalveolar lavage as a diagnostic tool[J].Semin Respir Crit Care Med，2007，28(5):546-560.DOI: 10.1055/s-2007-9

44、91527,,,,,,,1. 支氣管肺泡灌洗時支氣管鏡頂端要緊密嵌頓于段或亞段支氣管開口，防止大氣道分泌物混入或灌洗液外溢。 2. 灌洗液一般可從支氣管鏡操作孔道直接注入，也可先置入導(dǎo)管再從導(dǎo)管注入進(jìn)行遠(yuǎn)端肺泡灌洗，可減少灌洗液的反流，且灌洗量可適當(dāng)增多； 也可置入前端帶氣囊的導(dǎo)管，灌洗時將氣囊充氣并緊密嵌頓于段或亞段支氣管開口，進(jìn)行保護(hù)性支氣管肺泡灌洗。 3. 灌洗過程中，麻醉要充分，咳嗽反射必須得到充分抑制，

45、防止因劇烈咳嗽引起支氣管黏膜損傷出血，影響B(tài)ALF回吸收量和檢測結(jié)果。 4. 回吸收時注意負(fù)壓不宜過大，一般推薦低于100 mmHg，也可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，以吸引時支氣管腔不塌陷為宜。,操作流程 三：注意事項(xiàng),,,,,支氣管肺泡灌洗是一種相對安全的檢查方法，在支氣管鏡操作技術(shù)熟練及準(zhǔn)確評估患者適應(yīng)證及禁忌證的情況下，較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥主要有[29-31]：（1）支氣管痙攣或哮喘

46、發(fā)作；（2）氣道黏膜損傷及出血；（3）心律失常，但發(fā)生率較低，且與患者基礎(chǔ)心臟疾病有關(guān)；（4）灌洗后數(shù)小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多為吸收熱，需注意排除感染擴(kuò)散的可能；（5）灌洗肺野術(shù)后影像學(xué)檢查可見短暫性磨玻璃影,偶可發(fā)生肺不張；（6）術(shù)中PaO2一過性降低，部分延續(xù)至術(shù)后，肺功能（肺活量、一秒用力呼氣容積、呼氣峰值流速）可有短暫性降低；（7）氣胸少見，一般僅見于同時行經(jīng)支氣管鏡肺活檢時。,并發(fā)癥,,參考文獻(xiàn)[29]Goldst

47、ein RA, Rohatgi PK, Bergofsky EH, et al. Clinical role of bronchoalveolar lavage in adults with pulmonary disease[J].Am Rev Respir Dis，1990，142(2):481-486.[30]Schnabel R

48、M, van der Velden K, Osinski A, et al. Clinical course and complications following diagnostic bronchoalveolar lavage in critically ill mechanically ventilated patients[J]. BMC Pulm

49、 Med， 2015，15 (1) :107.DOI:10.1186/s12890-015-0104-1[31]Lucena CM, Martínez-Olondris P, Badia JR, et al.Fiberoptic bronchoscopy in a respiratory intensive care unit[J] .

50、 Med Intensiva， 2012，36(6):389-395.DOI:10.1016/j.medin.2011.11.004,,,,,,,用無菌容器收集BALF標(biāo)本，送檢量一般需要10~20 ml（≥5 ml），貼好標(biāo)本信息標(biāo)簽，應(yīng)在室溫2 h內(nèi)送至微生物實(shí)驗(yàn)室。 若延遲送檢，可將標(biāo)本放置于2～8℃保存，并在報告中說明并提示可能對培養(yǎng)結(jié)果造成的影響。 標(biāo)本送檢及保存條件見表1[14]。,標(biāo)本

51、送檢,,參考文獻(xiàn)：[14]王輝，任健康，王明貴.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社；2015:141,273-274,,,,注：BCYE營養(yǎng)培養(yǎng)基：活性炭酵母浸出物營養(yǎng)培養(yǎng)基；GVPC軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基：甘氨酸-萬古霉素-多黏菌素-放線菌酮軍團(tuán)菌篩選；MWY軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基：甘氨酸-萬古霉素-多黏菌素B軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基；DFA：直接免疫熒光試驗(yàn)；KOH：氫氧化鉀；GM：半乳甘露聚糖；ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；ICT：免疫層

52、析法,,,,,,,1. 微生物學(xué)涂片檢查：BALF中的沉淀物進(jìn)行革蘭染色、抗酸染色及真菌的特殊染色，對細(xì)菌、分枝桿菌、真菌及寄生蟲的檢出有較大意義。 2. 微生物學(xué)培養(yǎng)：在嚴(yán)格無菌操作下采集的BALF進(jìn)行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進(jìn)行培養(yǎng)，對檢測細(xì)菌及真菌具有較大的臨床意義，BALF細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)≥104CFU/ml或無菌防污染BALF≥103CFU/ml時具有臨床診斷意義。 3. 灌洗液中GM測定：取5~10m

53、l灌洗液置于無菌容器中，4 h內(nèi)送檢；對于早期快速診斷侵襲性肺曲霉病，特別是氣道曲霉感染的患者具有重要的臨床價值。 4. 特殊病原體：對于某些病原體如病毒、肺孢子菌及寄生蟲等可通過BALF中的抗原或核酸測定進(jìn)行診斷。 5. 細(xì)胞學(xué)分類：本共識主要用于規(guī)范利用BALF標(biāo)本進(jìn)行下呼吸道病原學(xué)檢測，在回吸收的肺泡灌洗量足夠的情況下，也可進(jìn)一步行細(xì)胞學(xué)分析。 BALF以中性粒細(xì)胞比例增高為主時，見于各種

54、細(xì)菌或真菌等感染；以淋巴細(xì)胞比例增高為主時，見于病毒性肺炎、結(jié)節(jié)病或過敏性肺炎。根據(jù)BALF中淋巴細(xì)胞的亞群，區(qū)分不同間質(zhì)性肺疾病；以嗜酸粒細(xì)胞比例增高為主時，見于嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥、支氣管哮喘或ABPA等。,臨床意義,,,,,1. 灌洗部位的選擇：可參考近期的胸部CT，遵循“灌洗病變?nèi)~段”的原則，特別是出現(xiàn)新的或進(jìn)展性的浸潤性病變的葉段[9,32]；影像學(xué)提示雙肺彌漫性病變時，推薦選擇右肺中葉或左肺舌段，這2個部位的灌洗操作便利且回吸收

55、量較多（與下葉比較可增加約20%）[33]。對于肺外周病變，有條件的單位可考慮采用徑向超聲支氣管鏡技術(shù)進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位。2. 灌洗液量的選擇：灌洗量多少可影響標(biāo)本檢測結(jié)果，包括細(xì)胞比例、蛋白含量及GM水平等。具體灌洗多少生理鹽水是合適的，不同文獻(xiàn)甚至指南的推薦均有差異[8-9,32,34-36]。Rennard等[37]發(fā)現(xiàn)，灌入20ml液體后獲得回吸收標(biāo)本內(nèi)含有更多的上皮細(xì)胞和鐵蛋白，表明該標(biāo)本更可能是支氣管灌洗液。

56、研究結(jié)果表明，在灌入60 ml或120 ml液體時所回吸收標(biāo)本的檢測結(jié)果差異明顯，至少灌入120 ml生理鹽水時所回吸收的標(biāo)本結(jié)果才相對穩(wěn)定[38-39]。上述文獻(xiàn)主要集中于健康成人及間質(zhì)性肺疾病患者的觀察，對于肺部感染性疾病患者，基于查找病原體的目的，又要防止在灌洗過程中感染的擴(kuò)散。 本共識認(rèn)為采用60~120 ml的灌洗劑量，且分次灌洗，是比較好的方法。,常見問題說明（1）,,參考文獻(xiàn)[8]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.支

57、氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)規(guī)范（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（7）:390-391. [9]Meyer KC, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstit

58、ial lung disease.Am J Respir Crit Care Med, 2012 ,185(9):1004-1014. [32]Meduri GU. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia[J] .Chest，1992，102(5 Suppl 1

59、):557S-564S. [33]Pingleton SK, et al. Effect of location, pH, and temperature of instillate in bronchoalveolar lavage in normal volunteers. Am Rev Respir Dis，1983，128(6):1035-1037. [34]Sampsonas F, et al.

60、Performance of a standardized bronchoalveolar lavage protocol in a comprehensive cancer center: a prospective 2-year study.Cancer，2011，117(15):3424-3433. [35]The BAL Cooperative Group&#

61、160;Steering Committee.Bronchoalveolar lavage constituents in healthy individuals, idiopathic pulmonary fibrosis, and selected comparison groups. Am Rev Respir Dis，1990，141(5 Pt 2):S169-202. [36]D'Haese J, et al

62、. Detection of galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid samples of patients at risk for invasive pulmonary aspergillosis: analytical and clinical validity. J ClinMicrobiol，2012，50(4):1258-12

63、63. [37]Rennard SI, et al. Fractional processing of sequential bronchoalveolar lavage to separate bronchial and alveolar samples. Am Rev Respir Dis, 1990，141(1):208-217. [38]Dohn MN. Effect of changin

64、g instilled volume for bronchoalveolar lavage in patients with interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis，1985，132(2):390-392. [39]Davis GS, et al. Analyses of sequential bronchoalveolar lavage samp

65、les from healthy human volunteers. Am Rev Respir Dis，1982，126(4):611-616.,,,,,,,3. 吸引負(fù)壓的選擇：過大的負(fù)壓會引起支氣管壁塌陷或黏膜損傷，從而影響灌洗液的回收量和質(zhì)量。但負(fù)壓過小時，回吸收量亦會受到影響。美國胸科協(xié)會發(fā)布的指南中推薦采用100 mmHg的負(fù)壓[9]。在臨床實(shí)際工作中，可以參考但不局限于這一數(shù)值，選擇合適的負(fù)壓（如-100～-150 mmH

66、g），盡可能多的收集標(biāo)本。4. BALF的預(yù)處理：對獲取的BALF，特別是含有黏液成分時，是否需要無菌紗布過濾？本共識認(rèn)為不需要常規(guī)過濾，因?yàn)樵谶^濾過程中，細(xì)胞會黏附于紗布，會損失部分細(xì)胞及其他成分，如肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）更多的存在于黏液成分[40]。過濾過程會使標(biāo)本的穩(wěn)定性受到影響，且存在污染的可能性。,常見問題說明（2）,,參考文獻(xiàn)[9]Meyer KC, Raghu G, 

67、;Baughman RP, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease[J].Am J Respir Crit Care Med, 201

68、2 ,185(9):1004-1014. DOI:10.1164/rccm.201202-0320ST[40]Report of the European Society of Pneumology Task Group.Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL) [J].Eur Respir

69、 J，1989，2(6):561-585.,,,,,,,5. 第1管回吸收液的處理[9，12，37，40]：研究結(jié)果顯示，第1管回吸收液與后續(xù)回吸收的標(biāo)本中細(xì)胞成分有較大差異，有學(xué)者建議第1管回吸收的灌洗液需單獨(dú)處理或舍棄。美國胸科協(xié)會推薦混合所有的灌洗液包括第1管的灌洗液進(jìn)行常規(guī)的細(xì)胞學(xué)分析。本共識認(rèn)為，如果考慮氣道的疾病，第1管的回吸收標(biāo)本需單獨(dú)處理。而對于大多數(shù)疾病，可考慮混合所有的標(biāo)本進(jìn)行檢測。 6. BALF的儲存與轉(zhuǎn)運(yùn)[4

70、1-42]：獲取BALF標(biāo)本后，應(yīng)盡快送至實(shí)驗(yàn)室完成檢測。BALF的GM水平在4℃條件下24 h內(nèi)保持穩(wěn)定。血清和BALF的GM水平在零下20℃條件下可以存放11個月保持相對穩(wěn)定。如果標(biāo)本在采集后立即送到實(shí)驗(yàn)室檢測，可在室溫下轉(zhuǎn)送，要求送檢時間?4 h。如果送檢時間超過4 h，應(yīng)在4℃下保存，可以儲存24 h；超過24 h的標(biāo)本，不適合再送檢。7. BALF-GM的解讀：BALF-GM已被列入IDSA和EORTC/MSG推薦的肺曲霉病