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文檔簡介
1、肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識(2017年),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,背景,20世紀(jì)60年代后期,可彎曲支氣管鏡首次應(yīng)用于臨床[1]。1974年Reynolds和 Newball報道用支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)(Broncho alveolar Lavage ,BAL)提供了新的檢查手段[2]。 隨著臨床診治及檢測水平的提高,進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)從支氣管肺泡灌洗液(BALF)中可以獲取細(xì)胞學(xué)、可溶性蛋白、酶類
2、、細(xì)胞因子、生物活性介質(zhì)等多種信息,因此BAL成為診斷某些肺疾病如支氣管肺癌、間質(zhì)性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段[3-7]。 為規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作技術(shù),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會根據(jù)我國具體情況于2002年制定了“支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范(草案)”[8]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會2012年頒布了“支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞學(xué)分析在間質(zhì)性肺疾病中的臨床應(yīng)用”[9]。,背景,近年來,BALF中半乳甘露聚糖(galacto
3、mannan,GM)作為非培養(yǎng)性檢測手段診斷侵襲性肺曲霉病,因其良好的敏感度和特異度,成為美國感染病學(xué)會(IDSA)和歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組及美國變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病協(xié)會制定的真菌病研究組(EORTC/MSG)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[10-11]。 為了更充分利用BALF的檢測價值、增加BALF病原體的檢出率、提高肺部感染性疾病的診治成功率,需要進(jìn)一步規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作流程及標(biāo)本處理,以便更好地指導(dǎo)臨床
4、。為此中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組組織專家撰寫了“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識”。,內(nèi)容目錄,BAL的定義適應(yīng)癥禁忌癥操作流程標(biāo)本送檢并發(fā)癥臨床意義常見問題說明BALF標(biāo)本病原體實驗室檢測,BAL的定義,BAL:支氣管肺泡灌洗 是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進(jìn)行抽吸,收集肺泡表面液體(診斷性)及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)(治療性),進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)的檢查,達(dá)
5、到明確診斷和治療目的的技術(shù),本共識適用于診斷性BAL。,適應(yīng)癥,1.肺部感染,特別是免疫受損患者肺部機會性感染的病原體診斷。2.肺部不明原因陰影、疑似肺部感染或需與其他疾病鑒別。,禁忌癥,1.嚴(yán)重通氣和(或)換氣功能障礙,且未采用有效呼吸支持。建立人工氣道并非禁忌證,患者可經(jīng)臨床醫(yī)生全面評估并在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。2.新近發(fā)生的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴(yán)重高血壓及惡性心律失常。3.主動脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險。,4.不能
6、糾正的出血傾向,如嚴(yán)重的凝血功能障礙、大咯血或消化道大出血等。出血高風(fēng)險:血小板計數(shù)1.5倍正常值。對于操作前血小板低下的患者,可考慮通過輸注血小板后進(jìn)行支氣管肺泡灌洗,減少出血風(fēng)險。5.多發(fā)性肺大皰有破裂危險。 6.嚴(yán)重消耗性疾病或狀態(tài)及各種原因?qū)е碌幕颊卟荒芰己门浜稀?操作流程,(一)術(shù)前準(zhǔn)備(二)灌洗操作 (三) 注意事項,操作流程——術(shù)前準(zhǔn)備,支氣管肺泡灌洗操作前需要進(jìn)行常規(guī)的臨床狀態(tài)評估,排除出血等風(fēng)險,嚴(yán)
7、格對照支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證; 在支氣管鏡常規(guī)氣道檢查后且在活檢、刷檢前進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。局部麻醉劑為2%利多卡因。有條件開展靜脈復(fù)合麻醉的醫(yī)院,應(yīng)盡量在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行,以獲得支氣管鏡嵌頓較好、增加BALF回吸收量的效果,但需嚴(yán)格篩選患者,術(shù)前應(yīng)評估有否靜脈麻醉的禁忌證,年老體弱及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者應(yīng)慎用。 術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電及脈搏血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測。,操作流程——
8、灌洗操作,1.部位選擇:病變局限者選擇病變段;彌漫性病變者選擇右肺中葉或左上葉舌段[12-13]。2.局部麻醉:在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1~2 ml,行灌洗肺段局部麻醉。靜脈復(fù)合麻醉的患者如仍有強烈的氣道反應(yīng),同樣可注入2%利多卡因1~2ml。3.注入生理鹽水:支氣管鏡頂端嵌頓在目標(biāo)支氣管段或亞段開口后,經(jīng)操作孔道快速注入37℃或室溫滅菌生理鹽水,總量為60~120 ml,分次注入(每次20-~50 ml)。,4.負(fù)
9、壓吸引:注入生理鹽水后,立即用合適的負(fù)壓(一般推薦低于100 mmHg)吸引獲取BALF,總回收率≥30%為宜。5.BALF收集:用于病原學(xué)分析的標(biāo)本需用無菌容器收集;細(xì)胞學(xué)分析需選擇塑料容器或硅化的玻璃容器以減少細(xì)胞的黏附。如考慮為大氣道疾病時,建議第1管回吸收液單獨處理;非大氣道疾病時,可將所有標(biāo)本混合后分送。,操作流程——灌洗操作,1.支氣管肺泡灌洗時支氣管鏡頂端要緊密嵌頓于段或亞段支氣管開口,防止大氣道分泌物混入或灌洗液外溢
10、。2.灌洗液一般可從支氣管鏡操作孔道直接注入,也可先置入導(dǎo)管再從導(dǎo)管注入進(jìn)行遠(yuǎn)端肺泡灌洗,可減少灌洗液的反流,且灌洗量可適當(dāng)增多; 也可置入前端帶氣囊的導(dǎo)管,灌洗時將氣囊充氣并緊密嵌頓于段或亞段支氣管開口,進(jìn)行保護(hù)性支氣管肺泡灌洗。,3.灌洗過程中,麻醉要充分,咳嗽反射必須得到充分抑制,防止因劇烈咳嗽引起的支氣管黏膜損傷出血,影響B(tài)ALF的回吸收量和檢測結(jié)果。4.回吸收時注意負(fù)壓不宜過大,一般推薦低于100 mmHg,也可根據(jù)情
11、況進(jìn)行調(diào)整,以吸引時支氣管腔不塌陷為宜。,標(biāo)本送檢,用無菌容器收集BALF標(biāo)本,送檢量一般需要10~20 ml(≥5 ml),貼好標(biāo)本信息標(biāo)簽,應(yīng)在室溫2 h內(nèi)送至微生物實驗室。 若延遲送檢,可將標(biāo)本放置于2~8℃保存,并在報告中說明并提示可能對培養(yǎng)結(jié)果造成的影響。 標(biāo)本送檢及保存條件見表1[14],如下。,標(biāo)本送檢及保存條件,并發(fā)癥,支氣管肺泡灌洗是一種相對安全的檢查方法,在支氣管鏡操作技術(shù)熟練及準(zhǔn)確
12、評估患者適應(yīng)證及禁忌證的情況下,較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,常見的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥主要有[29-31]:(1)支氣管痙攣或哮喘發(fā)作;(2)氣道黏膜損傷及出血;(3)心律失常,但發(fā)生率較低,且與患者基礎(chǔ)心臟疾病有關(guān);,(4)灌洗后數(shù)小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,多為吸收熱,需注意排除感染擴散的可能;(5)灌洗肺野術(shù)后影像學(xué)檢查可見短暫性磨玻璃影,偶可發(fā)生肺不張;(6)術(shù)中PaO2一過性降低,部分延續(xù)至術(shù)后,肺功能(肺活量、一秒用力呼氣
13、容積、呼氣峰值流速)可有短暫性降低;(7)氣胸少見,一般僅見于同時行經(jīng)支氣管鏡肺活檢時。,臨床意義,1.微生物學(xué)涂片檢查:BALF中的沉淀物進(jìn)行革蘭染色、抗酸染色及真菌的特殊染色,對細(xì)菌、分枝桿菌、真菌及寄生蟲的檢出有較大意義。2.微生物學(xué)培養(yǎng):在嚴(yán)格無菌操作下采集的BALF進(jìn)行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進(jìn)行培養(yǎng),對檢測細(xì)菌及真菌具有較大的臨床意義,BALF細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)≥104CFU/ml或無菌防污染BALF≥103CFU/ml時
14、具有臨床診斷意義。3.灌洗液中GM測定:取5~10ml灌洗液置于無菌容器中,4 h內(nèi)送檢;對于早期快速診斷侵襲性肺曲霉病,特別是氣道曲霉感染的患者具有重要的臨床價值。,4.特殊病原體,對于某些病原體如病毒、肺孢子菌及寄生蟲等可通過BALF中的抗原或核酸測定進(jìn)行診斷。5.細(xì)胞學(xué)分類:本共識主要用于規(guī)范利用BALF標(biāo)本進(jìn)行下呼吸道病原學(xué)檢測,在回吸收的肺泡灌洗量足夠的情況下,也可進(jìn)一步行細(xì)胞學(xué)分析。灌洗液中以中性粒細(xì)胞比例增高為
15、主時,見于各種細(xì)菌或真菌等感染;以淋巴細(xì)胞比例增高為主時,見于病毒性肺炎、結(jié)節(jié)病或過敏性肺炎,還可根據(jù)BALF中淋巴細(xì)胞的亞群,區(qū)分不同間質(zhì)性肺疾病;以嗜酸粒細(xì)胞比例增高為主時,見于嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥、支氣管哮喘或變應(yīng)性支氣管肺曲霉病等。,常見問題說明,1.灌洗部位的選擇:可參考近期的胸部CT,遵循“灌洗病變?nèi)~段”的原則,特別是出現(xiàn)新的或進(jìn)展性的浸潤性病變的葉段[9,32];影像學(xué)提示雙肺彌漫性病變時,推薦選擇右肺中葉或左肺舌段,這2個部
16、位的灌洗操作便利且回吸收量較多(與下葉比較可增加約20%)[33]。對于肺外周病變,有條件的單位可考慮采用徑向超聲支氣管鏡技術(shù)進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位。,2.灌洗液量的選擇:灌洗量的多少可影響標(biāo)本檢測的結(jié)果,包括細(xì)胞比例、蛋白含量及GM水平等。具體灌洗多少生理鹽水是合適的,不同文獻(xiàn)甚至指南的推薦均有差異[8-9,32,34-36]。Rennard等[37]發(fā)現(xiàn),灌入20ml液體后獲得的回吸收標(biāo)本內(nèi)含有更多的上皮細(xì)胞和鐵蛋白,表明該標(biāo)本更可能是支
17、氣管灌洗液。研究結(jié)果表明,在灌入60 ml或120 ml液體時所回吸收標(biāo)本的檢測結(jié)果差異明顯,至少灌入120 ml生理鹽水時所回吸收的標(biāo)本結(jié)果才相對穩(wěn)定[38-39]。上述文獻(xiàn)主要集中于健康成人及間質(zhì)性肺疾病患者的觀察,對于肺部感染性疾病患者,基于查找病原體的目的,又要防止在灌洗過程中感染的擴散,本共識認(rèn)為采用60~120 ml的灌洗劑量,且分次灌洗,是比較好的方法。,常見問題說明,常見問題說明,3.吸引負(fù)壓的選擇:過大的負(fù)壓會引起支氣
18、管壁塌陷或黏膜損傷,從而影響灌洗液的回收量和質(zhì)量。但負(fù)壓過小時,回吸收量亦會受到影響。美國胸科協(xié)會發(fā)布的指南中推薦采用100 mmHg的負(fù)壓[9]。在臨床實際工作中,可以參考但不局限于這一數(shù)值,選擇合適的負(fù)壓(如-100~-150 mmHg),盡可能多的收集標(biāo)本。,常見問題說明,4.BALF的預(yù)處理:對獲取的BALF,特別是含有黏液成分時,是否需要無菌紗布過濾?本共識認(rèn)為不需要常規(guī)過濾,因為在過濾過程中,細(xì)胞會黏附于紗布,會損失部分細(xì)胞
19、及其他成分,如肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii)更多的存在于黏液成分[40]。過濾過程會使標(biāo)本的穩(wěn)定性受到影響,且存在污染的可能性。,常見問題說明,5.第1管回吸收液的處理[9,12,37,40]:研究結(jié)果顯示,第1管回吸收液與后續(xù)回吸收的標(biāo)本中細(xì)胞成分有較大差異,有學(xué)者建議第1管回吸收的灌洗液需單獨處理或舍棄。美國胸科協(xié)會推薦混合所有的灌洗液包括第1管的灌洗液進(jìn)行常規(guī)的細(xì)胞學(xué)分析。本共識認(rèn)為,如果考慮氣道的疾病,
20、第1管的回吸收標(biāo)本需單獨處理。而對于大多數(shù)疾病,可考慮混合所有的標(biāo)本進(jìn)行檢測。,常見問題說明,6.BALF的儲存與轉(zhuǎn)運[41-42]:BALF的儲存對于GM的檢測結(jié)果非常重要。獲取BALF標(biāo)本后,應(yīng)盡快送至實驗室完成檢測。BALF的GM水平在4℃條件下24 h內(nèi)保持穩(wěn)定。血清和BALF的GM水平在零下20℃條件下可以存放11個月保持相對穩(wěn)定。如果標(biāo)本在采集后立即送到實驗室檢測,可在室溫下轉(zhuǎn)送,要求送檢時間?4 h。如果送檢時間超過4 h
21、,應(yīng)在4℃下保存,可以儲存24 h;超過24 h的標(biāo)本,不適合再送檢。,常見問題說明,7.BALF-GM的解讀:作為非培養(yǎng)檢測手段診斷侵襲性肺曲霉病,BALF-GM已被列入IDSA和EORTC/MSG推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但在臨床診治工作中,不能僅憑BALF-GM的結(jié)果進(jìn)行抗真菌治療,需要結(jié)合臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行綜合分析,來判斷BALF-GM陽性結(jié)果的意義。,BALF標(biāo)本病原體實驗室檢測——顯微鏡檢查,1.革蘭染色及BALF質(zhì)量評價
22、:建議使用細(xì)胞離心機制片,取適量BALF標(biāo)本600~1 000 r/min離心10~20 min,進(jìn)行革蘭染色。低倍鏡下若鱗狀上皮細(xì)胞占全部細(xì)胞(不包括紅細(xì)胞)比例>1%,提示標(biāo)本被上呼吸道分泌物污染;柱狀上皮細(xì)胞>5%時,提示BALF并非來自于遠(yuǎn)端氣腔。BALF標(biāo)本質(zhì)量不合格也可以檢驗,但應(yīng)在報告單中注明。觀察革蘭染色結(jié)果及白細(xì)胞情況,如果見到噬菌現(xiàn)象,須報告吞噬細(xì)菌的中性粒細(xì)胞占或全部中性粒細(xì)胞的比例,通常數(shù)值為5%時
23、可作為肺炎診斷的閾值。,2.抗酸染色:用于檢測分枝桿菌,弱抗酸染色可用于檢測奴卡菌。3.氫氧化鉀(KOH)壓片:用于真菌,特別是絲狀真菌的形態(tài)學(xué)觀察。4.六胺銀染色:常用于肺孢子菌的檢測。5.墨汁染色:用于隱球菌的檢測。6.免疫熒光顯微鏡:可用于軍團(tuán)菌、肺孢子菌及病毒的檢測。,BALF標(biāo)本病原體實驗室檢測——培養(yǎng),1.一般細(xì)菌培養(yǎng)(定量培養(yǎng)):(1)渦旋震蕩BALF標(biāo)本30~60s。(2)定量接種:用經(jīng)校準(zhǔn)的加樣器(
24、或定量接種環(huán))取10μl 的BALF標(biāo)本,分別點種于血平板和巧克力平板上且密集劃線,有條件時最好采用滅菌L型玻棒涂布平板。還可取100μlBALF接種于麥康凱或中國藍(lán)培養(yǎng)基。(3)孵育:將接種的平板放在二氧化碳培養(yǎng)箱(5%~10%CO2)中,35℃培養(yǎng)48 h。(4)結(jié)果判定:分別對不同形態(tài)的菌落進(jìn)行計數(shù),乘上稀釋倍數(shù)即為此細(xì)菌的菌落數(shù)。菌落計數(shù)BALF≥104 CFU/ml或無菌防污染BALF≥103CFU/ml時認(rèn)為是可能的病原
25、菌,但不能機械使用該閾值,還要結(jié)合患者的實際情況及有無使用抗菌藥物等因素綜合判斷。,2.真菌培養(yǎng):BALF標(biāo)本1 500~1 800×g,離心15~20 min,沉淀物混勻后接種于沙保平板上,30℃和35℃孵育7 d,懷疑雙相真菌時應(yīng)使用帶螺帽的培養(yǎng)基,孵育6周。3.特殊病原菌培養(yǎng):BALF離心后的沉淀物還可用于分枝桿菌、軍團(tuán)菌及病毒等的培養(yǎng)。,BALF標(biāo)本病原體實驗室檢測——核算檢測,真菌抗原,(三)核酸檢測:用于病毒
26、、軍團(tuán)菌、肺孢子菌或分枝桿菌等的檢測。(四)真菌抗原:半乳甘露聚糖試驗(GM試驗)主要用于曲霉的檢測;目前有關(guān)BALF檢測隱球菌莢膜抗原的研究證據(jù)較少,可考慮作為診斷的補充手段。,BALF病原體檢測流程圖,支氣管肺泡灌洗液BALF,接種10 ul,適量BALF標(biāo)本600~1000 r/min離心10~20min,剩余的BALF標(biāo)本(1500~1800)*g離心15~20min,定量培養(yǎng),革蘭染色,標(biāo)本質(zhì)量評估,沉淀物混勻后,上清液,
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