外科圍手術(shù)期病人液體治療專家共識(shí)ppt課件

1、外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)（2015）臨床上手術(shù)做得很成功，但術(shù)后突發(fā)不明原因的死亡的情況在每個(gè)醫(yī)院都有發(fā)生，有時(shí)還因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫(yī)生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都?xì)w咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂的問(wèn)題。臨床現(xiàn)狀臨床上，應(yīng)針對(duì)病人個(gè)體化制定，實(shí)施合理的液體治療方案并反復(fù)評(píng)估，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷進(jìn)行調(diào)整和修正。目前，液體治療尚存很多爭(zhēng)議，如開(kāi)放性或限制性液

2、體治療，液體復(fù)蘇中應(yīng)用晶體液與膠體液的差異，人工膠體或天然膠體的應(yīng)用指征等，這些問(wèn)題有的已形成一定的共識(shí)，更多仍在探索之中。為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化、合理開(kāi)展液體治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分專家制定本專家共識(shí).適應(yīng)范圍本共識(shí)僅適用于不能經(jīng)口或胃腸道補(bǔ)充液體的病人，否則，應(yīng)盡早停用或相應(yīng)減少靜脈液體輸注量；本共識(shí)僅針對(duì)外科病人圍手術(shù)期液體治療的常見(jiàn)問(wèn)題，不包括兒童、孕婦、燒傷、肝腎功能不全等特殊病人的液體治療，不包括臨床輸血及

3、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療問(wèn)題。為什么要學(xué)習(xí)共識(shí)？成人的體液組成占體重百分比男性女性體液總量6055細(xì)胞內(nèi)液4035細(xì)胞外液2020組織間液1515血漿55細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液的組成有較大不同，細(xì)胞內(nèi)液以K為主，細(xì)胞外液以Na為主，由細(xì)胞膜分隔，維持細(xì)胞內(nèi)、外離子的不同濃度和滲透壓平衡。成人的體液組成占體重百分比組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，能迅速與血管內(nèi)液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡，在維持機(jī)體水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用。正常人體水分?jǐn)z入量和

4、排出量的平衡攝入量mld排出量mld飲水5001200尿6501600食物含水7001000大便50100內(nèi)生代謝水300呼吸300蒸發(fā)500總計(jì)150250015002500注：每克蛋白質(zhì)、脂肪、糖氧化后產(chǎn)生水0.41、0.6、1.07ml一、外科病人圍手術(shù)期液體治療目的及原則圍手術(shù)期液體治療可分為針對(duì)脫水的補(bǔ)液治療及有效循環(huán)血量減少所致血流動(dòng)力學(xué)改變的復(fù)蘇治療，在補(bǔ)充細(xì)胞外液及有效循環(huán)血量的同時(shí)，糾正并發(fā)的電解質(zhì)紊亂。液體治療的原則

5、包括可用“5R”概括，即復(fù)蘇（resuscitation）、常規(guī)維持（routinemaintenance）、糾正失衡（replacement）、重分布（redistribution）及再評(píng)估（reassessment）。常規(guī)維持對(duì)禁食水但不存在低血容量的病人，可根據(jù)病史、體格檢查、臨床監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定液體和電解質(zhì)的需要量。如病人不存在體液異常丟失、異常分布等情況，則給予維持性液體治療。維持性液體治療即補(bǔ)充病人生理需要量：25

6、~30mL（kgd）液體，Na平均4.5g，K約為46g，50~100gd葡萄糖。對(duì)于肥胖病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算，一般不超過(guò)3Ld。對(duì)于心肺功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良或再營(yíng)養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)病人，可適當(dāng)減少液體量［如20~25mL（kgd）］。常規(guī)維持糖尿病患者:糖原儲(chǔ)備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)糖的，補(bǔ)糖時(shí)一定要在糖液中加胰島素，4~5g糖可加1u的胰島素。葡萄糖濃度20%。正常人體內(nèi)成人糖原儲(chǔ)備約300~400克，有些器官是必須由

7、葡萄糖提供能量的，如：神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞，每天消耗的糖原約100—150g。但重病患者進(jìn)食不佳可使糖原消耗無(wú)幾。所以術(shù)前補(bǔ)糖就必要了。老年人，即使沒(méi)有糖尿病，也要加RI按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。二、外科病人圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法病史體格檢查臨床指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查。二、外科病人圍術(shù)期液體治療術(shù)后補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠（晶體：膠體=2~4：1），見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液總量為：維持性液體治療補(bǔ)償性液體

8、治療維持性液體≈生理需要量補(bǔ)償性液體：補(bǔ)償性液體治療是指對(duì)由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w丟失進(jìn)行補(bǔ)充。它包括：①術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲):體重為1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。對(duì)于特殊病人還應(yīng)包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：②麻醉和手術(shù)丟失量：小手術(shù)丟失量為4ml／kg／h，中等手術(shù)為6ml／kg／h，大手術(shù)為8ml／kg／h：③額外丟失量，主要為手術(shù)中

9、出血量。常用的治療液體晶體液：晶體液溶質(zhì)分子小，可自由通過(guò)大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓。目前臨床上應(yīng)用的晶體液有：生理鹽水、乳酸林格液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。晶體液對(duì)凝血、肝腎功能基本沒(méi)有影響，缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低、效應(yīng)短暫，輸注液體主要分布于細(xì)胞外液，僅約20%的輸液量保留在血管內(nèi)，大量輸注可致組織水腫、肺水腫等。生理鹽水一般用作Na的補(bǔ)充液或藥物輸入的載體。乳酸鈉林格液醋酸平衡鹽溶液高張氯化鈉溶液常用

10、的治療液體膠體液：膠體溶液溶質(zhì)分子質(zhì)量≥29763u，直徑為1~100nm，不能自由通過(guò)大部分毛細(xì)血管，可在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。膠體溶液的優(yōu)點(diǎn)是維持血容量效率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。膠體液分為人工膠體液和天然膠體液，前者包括羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鮮冰凍血漿等。羥乙基淀粉（HES）明膠膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液白蛋白鮮冰凍血漿一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪液體治療常見(jiàn)并

11、發(fā)癥1、低血容量液體治療低血容量的最終目的不僅是糾正心臟輸出、維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)，維持組織細(xì)胞充足的氧供，促進(jìn)組織愈合和器官功能恢復(fù)。除大量失血所致的低血容量性休克必須及時(shí)補(bǔ)充含有凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治療中平衡鹽液應(yīng)作為液體治療之基礎(chǔ)，并根據(jù)病人電解質(zhì)變化相應(yīng)調(diào)整溶質(zhì)成分與含量，以糾正繼發(fā)的水電解質(zhì)平衡的紊亂。為了維持膠體滲透壓，避免組織水腫（例如肺水腫）應(yīng)當(dāng)適量

12、輸注膠體液，常見(jiàn)晶膠比例為3∶1。液體治療常見(jiàn)并發(fā)癥2、肺水腫液體過(guò)負(fù)荷可致肺水腫，主要原因?yàn)榉闻菝?xì)血管內(nèi)靜水壓升高導(dǎo)致肺泡液體滲出增加，肺間質(zhì)或肺泡積液，影響血氧交換。臨床表現(xiàn)根據(jù)病程不同而有所差異。肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，只表現(xiàn)輕度呼吸淺速，可無(wú)啰音。臨床治療可采用吸氧、強(qiáng)心、利尿、β2受體激動(dòng)劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、減少肺循環(huán)血量等方法，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)及腎臟替代治療。液體治療常見(jiàn)并發(fā)癥3、低鈉血癥低鈉血癥是

13、指血Na135mmolL。低鈉血癥主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其嚴(yán)重性與低鈉血癥的嚴(yán)重程度、血容量水平特別是血鈉濃度改變的速度具有相關(guān)性。如短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥，可致嚴(yán)重腦水腫，產(chǎn)生明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，亦可出現(xiàn)心律紊亂和難治性低血壓。當(dāng)血清Na濃度125~130mmolL時(shí)，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不適等癥狀；當(dāng)血清Na濃度115~120mmolL時(shí)，可致頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困難甚至死亡。低鈉血癥可通過(guò)限制水入量及輸注高滲鹽水治療，

14、通過(guò)水的負(fù)平衡使血鈉濃度上升，另外在允許的范圍內(nèi)盡可能地提高血鈉濃度，緩解臨床癥狀。液體治療常見(jiàn)并發(fā)癥5、低鉀及高鉀血癥血清K濃度5.5mmolL時(shí)稱為高鉀血癥，多為補(bǔ)充K過(guò)多所致。血清K濃度5.5~7.0mmolL時(shí)可致肌肉興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)輕度震顫及手足感覺(jué)異常。血清K濃度7.0~9.0mmolL時(shí)可致肌無(wú)力及腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹。根據(jù)病情可選用靜脈輸注葡萄糖酸鈣、5%NaHCO3、葡萄糖和胰島素以及進(jìn)行透析等方法降低

15、血清K濃度。液體治療常見(jiàn)并發(fā)癥6、代謝性酸中毒是因細(xì)胞外液中H增加或HCO3丟失導(dǎo)致的以HCO3濃度降低為特征的酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒病人輕者可表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、呼吸短促、食欲差等癥狀，重者可出現(xiàn)Kussmaul呼吸及循環(huán)功能障礙，甚至出現(xiàn)血壓下降、心率失常及昏迷等癥狀。輕度代謝性酸中毒無(wú)需特殊治療，補(bǔ)充葡萄糖或生理鹽水后多可自行緩解。采用乳酸林格液或醋酸平衡鹽溶液作為載體溶液有助于避免高氯性代謝性酸中毒等不良反應(yīng)。外科病人液體治療需

16、注意的幾個(gè)問(wèn)題1、平衡鹽液和生理鹽水在復(fù)蘇治療中的差異平衡鹽溶液的電解質(zhì)濃度與血漿相仿，包括乳酸林格液和醋酸平衡鹽溶液。生理鹽水中Na和Cl濃度均高于血漿，特別是輸注富含Cl的液體不僅可致高氯性酸中毒，還可促進(jìn)腎血管收縮、減少腎臟血流灌注并致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，具有增加腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)；生理鹽水中不含鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，缺乏維持血漿pH值所需的碳酸氫鹽或其前體緩沖劑，大量輸注不利于病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。研究表明，對(duì)擇期腹部開(kāi)放手術(shù)的病人，平衡鹽液

17、具備更小的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后病死率，應(yīng)作為復(fù)蘇及液體治療的基礎(chǔ)。外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問(wèn)題2、體液和膠體液在復(fù)蘇治療中的差異目前晶體液與膠體液在液體治療中的地位仍有爭(zhēng)論。晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過(guò)敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。天然膠體在具備安全優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，存在價(jià)格、來(lái)源短缺、血源性疾病

18、等不足。外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問(wèn)題2、體液和膠體液在復(fù)蘇治療中的差異“晶膠之爭(zhēng)”依然存在。當(dāng)病人存在血容量不足而需大量補(bǔ)液時(shí)，建議補(bǔ)充晶體液的同時(shí)，適量輸注膠體，以控制輸液量，減少組織水腫；如病人無(wú)低血容量，僅需補(bǔ)充細(xì)胞外液或功能性細(xì)胞外液時(shí)，建議以晶體液補(bǔ)充生理需要量；對(duì)于需大量液體復(fù)蘇的危重病人，尤其是合并急性肺損傷時(shí)，建議選擇白蛋白實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的限制性液體治療。外科病人，特別是消化道疾病和手術(shù)病人，更應(yīng)注意在維持有效循環(huán)血容

19、量的同時(shí)，積極維護(hù)電解質(zhì)的平衡。外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問(wèn)題3、開(kāi)放性補(bǔ)液或限制性補(bǔ)液治療開(kāi)放性補(bǔ)液理念曾長(zhǎng)期占據(jù)主導(dǎo)地位，近年來(lái)隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展，更多提倡限制性補(bǔ)液方案。兩者的差異主要在于是否需要補(bǔ)充應(yīng)激狀態(tài)下滲入第三間隙的液體量。有研究發(fā)現(xiàn)，病人限制性液體治療可明顯縮短住院時(shí)間和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床實(shí)踐中，開(kāi)放性與限制性液體治療往往難以界定，標(biāo)準(zhǔn)不一，目標(biāo)導(dǎo)向的圍術(shù)期液體治療更有助于對(duì)治療方案

20、的確定。外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問(wèn)題5、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）指根據(jù)病人性別、年齡、體重、疾病特點(diǎn)、術(shù)前全身狀況和血循環(huán)容量狀態(tài)等指標(biāo)，采取個(gè)體化補(bǔ)液方案。基本原則是按需而入，控制補(bǔ)液總量及補(bǔ)液速度，重視心肺基礎(chǔ)性病變，結(jié)合術(shù)前3d和手術(shù)當(dāng)天病人的癥狀體征，制定合理的補(bǔ)液方案。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的原則是優(yōu)化心臟前負(fù)荷，既維持有效循環(huán)血容量、保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又避免組織水腫，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數(shù).實(shí)施GDFT過(guò)程