圍手術(shù)期液體治療

1、圍手術(shù)期液體治療,,Roberts T :Knowledge doubling times （2008 Beijing International Summit of Medical Deans）,1750－1900 150年1900－1950 50年1960－1965

2、 5年2020 73天2009 ？天倍增,不學(xué)怎知道？,囧（窘？）人肉搜索山寨（上網(wǎng)本 初級(jí)創(chuàng)新產(chǎn)品？）,Roberts T : Expending times of middle school students in UK （2008 Bei

3、jing International Summit of Medical Deans）,繽紛、多彩的世界－顯現(xiàn)利弊中學(xué)生（英國）耗費(fèi)的時(shí)間－ 游戲機(jī) 10,000 h TV 20,000 h 收發(fā)Email 20,000 念書 2,000 h靜心

4、讀書－ 時(shí)間比例失調(diào),國內(nèi)－也進(jìn)入“快車道”,（中山醫(yī)院）外科住院手術(shù)－ 2500例次（1999年） ? 8004例次（2008年）忙于臨床，更趨專業(yè)化，甚至“專病”化“知識(shí)爆炸”時(shí)代－ 勿忘 “充電” 不斷更新觀念 學(xué)習(xí)新技術(shù),知識(shí)的來源,無國界－資源共享

5、研究證據(jù)分類－A、B、C、D，各有特點(diǎn) 隨機(jī)、對(duì)照研究－屬A證據(jù)，難度高，價(jià)值大 專家經(jīng)驗(yàn)－屬D證據(jù)，所占比例很高關(guān)于“圍手術(shù)期液體治療”的進(jìn)展－ 是A、B、C、D的綜合,今天的主題,1. 圍手術(shù)期的液體治療近展2. 國內(nèi)首個(gè)普外科隨機(jī)、對(duì)照、多中心臨床研究3. 外科病人膠體治療臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，20

6、08）,“微循環(huán)”概念,由10 0 億條毛細(xì)血管 （? 5 - 9 µm ） 構(gòu)成血管網(wǎng) 功能：輸送氧氣及營養(yǎng)素 帶走廢物手術(shù)、應(yīng)激 ? 代謝、調(diào)節(jié)失調(diào) ? 微循環(huán)功能障礙 ? 影響預(yù)后,微循環(huán)功能障礙,標(biāo)志－ PMN損

7、傷血管內(nèi)皮細(xì)胞 毛細(xì)血管通透性 ↑ 微循環(huán)有效血流量 ↓導(dǎo)致－ 介質(zhì)被激活↑ 屏障作用↓ 組織水腫、壞死↑后果－ 器官功能↓ 傷口愈合能力↓,嚴(yán)重感染時(shí)微循環(huán)灌注減少,Verdant C， Curr Opin Crit Care 2005；11：240,手術(shù)區(qū)域的微循環(huán)變化,組織的微循環(huán)變化－影響預(yù)后腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)（激光-多普

8、勒流量測定）：黏膜微循環(huán)灌注量減少16 % Vignali A, Dis Colon Rectum 2000;43:76食管切除后，殘胃微循環(huán)的變化（激光-多普勒 流量測定）： 黏膜的微循環(huán)灌注↓ 發(fā)生吻合口漏者胃黏膜血流量顯著下降 Miyazaki T, World J Sur

9、g 2002;26:1319,外科病人液體（容量）治療,提供水、電解質(zhì)的基本需求維持微循環(huán)的良好狀態(tài)： 循環(huán)血流量 保證足夠的 器官組織的氧供 灌注壓兼顧“毛細(xì)血管滲漏”的防治圍手術(shù)期“容量治療”的重要性－尤其是重癥病人,,,,,,合理選擇制劑,各制劑－功能及特點(diǎn)不同晶體溶液：5%GS、乳酸－林格

10、液、其它電解質(zhì)溶液 天然膠體：全血（濃縮RBC）、新鮮凍干血漿、 人體白蛋白 人工膠體：明膠、右旋糖酐、 羥乙基淀粉（萬汶）,容量治療－采用晶體液,晶體液－主要用于基本水電解質(zhì)的補(bǔ)充 擴(kuò)容作用有限晶體液中的80％很快滲至血管外，進(jìn)入組織間隙 后果： 1

11、、組織水腫；微循環(huán)血量?；氧/營養(yǎng)的運(yùn)輸量? 全身器官功能障礙； 傷口（吻合口）愈合能力 ? 2、術(shù)后3天：組織間液返回血管內(nèi)?高血容量 增加心肺腎負(fù)擔(dān),主張限制術(shù)中晶體液輸注量,擇期腹部手術(shù)患者（n＝152）,常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75）（12ml/kg/h）,限制性補(bǔ)液方案（n=77）（4ml/kg/h）,比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間,隨機(jī),,Nisanevi

12、ch V： Anesthesiology. 2005;103:25,（2000ml / 3h）,（700 ml / 3h）,,*與開放組相比，P<0.05,限制術(shù)中晶體液輸注量－減少術(shù)后并發(fā)癥,Nisanevich V： Anesthesiology. 2005;103:25,細(xì)胞內(nèi)液30 L,組織間液10 L,血管內(nèi)液3 L,容量治療－補(bǔ)充晶體液的結(jié)果,細(xì)胞內(nèi)液30 L,組織間液10 L,血管內(nèi)液3 L,晶、膠體輸注

13、后的液體分布,晶、膠體對(duì)微循環(huán)的作用,擇期腹部大手術(shù)（n=42）分組：萬汶 vs 林格液術(shù)后24 h內(nèi) 維持CVP 8 ? 12 cmH2O測定三角肌組織氧分壓結(jié)果： 萬汶組： 增加 林格液組： 降低,Lang K: Anesth Analg 2001;93:405,圍手術(shù)期液體治療的現(xiàn)狀,忽視檢測（尿量、CVP、Hb、Hct） 判斷“血容量”－憑經(jīng)驗(yàn)、感覺晶體

14、液太多，（術(shù)中 + POD1） 常超過 3000 ml 易致組織水腫膠體應(yīng)用不當(dāng) 術(shù)中出血多者－隨意繼續(xù)輸血1 ? 2天 白蛋白指征－存在誤區(qū)缺乏“術(shù)后低血容量”的真正認(rèn)識(shí),Red blood cell,Water,Albumin,Endothelial cell,大手術(shù)后－血管內(nèi)成分逸出，血容量低,,Crystalloid,手術(shù)后－采用晶體作容量治療,晶體容量治療－組

15、織間液更多,術(shù)后的低血容量,術(shù)后低血容量的原因 人工膠體被代謝、排出； 滲出、引流； 處于禁食狀態(tài)； 毛細(xì)血管滲漏后果 心血管系統(tǒng)功能不良（P ↑，BP ↓） 微循環(huán)變化，組織灌注不良－影響傷口愈合及康復(fù)建議 對(duì)復(fù)雜手術(shù)病人－術(shù)后補(bǔ)充“人工膠體”

16、 500 ml ? 1 ? 3 d 避免過多使用血制品,3. 血制品的臨床應(yīng)用,應(yīng)糾正誤區(qū)出血 ≠輸血 應(yīng)認(rèn)識(shí)輸血的諸多弊端輸注白蛋白 ? 可糾正低白蛋白血癥 ≠糾正營養(yǎng)不良輸注白蛋白或血漿 ≠ 幫助傷口愈合,臨床輸血面臨的現(xiàn)狀－血源緊張,全國總用血量：2002年達(dá)1600噸！

17、 疾病傳播：乙肝感染人數(shù) －9% 丙肝發(fā)病率 －10% ? 20% 其中90％由輸血傳播 HIV感染者 －超過60萬！ 實(shí)際數(shù)字是其5 ? 10倍！存

18、在問題－ “不必要輸血”占50%！ 疾病傳播 －糾紛不斷 血源非常緊張！,臨床輸血面臨的現(xiàn)狀（續(xù)）,年住院手術(shù)量劇增 中山醫(yī)院普外科（不包括肝外科、血管外科） 99年 2500 ? 2008年 8004 （增320％） “南京晚報(bào)”：“五.一”期間用血量?（擇期手術(shù)量?）2005年上海的“缺血期”長達(dá)1月（庫存5000

19、袋?500袋）,重癥監(jiān)護(hù)病人的輸血需求－ 多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,背景與方法：收入ICU 72小時(shí)內(nèi)，隨機(jī)分為兩組： 限制組（N=418）： Hb < 70g / L ? 輸RBC 開放組（N=420） ：Hb < 100g / L ? 輸RBC觀察指標(biāo)：30天內(nèi)死亡率

20、 Hebert PC: New Engl J Med 1999; 340: 409,重癥監(jiān)護(hù)病人的輸血需求－ 多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究（續(xù)）,結(jié)果：兩組總死亡率相近APACHE II <20－限制組死亡率?年齡<55歲－限制組死亡率?結(jié)論： 限制性輸血至少與開放組同樣效果 亞組－甚至優(yōu)于開放組

21、 Hebert PC: New Engl J Med 1999; 340: 409,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）,Hb > 100g / L 不必輸血Hb 30%血容量）：需輸全血這些概念和指征－臨床存在差距,輸血的相關(guān)理論基礎(chǔ),輸血的目的－ （1） 保證微循環(huán)灌注 （2） 提供足夠氧供正常微循環(huán)的重要影響因素： 1. 有效循

22、環(huán)血量 2. 血粘度（輸血易致“血粘度”升高）重要指標(biāo)－氧輸送（DO2）與 氧消耗（VO2）,氧輸送（DO2）與 氧消耗（VO2）,氧輸送（DO2）的關(guān)鍵是心搏出量，不是Hb DO2 = CI（心搏指數(shù)） ? CaO2 （氧含量）? 10 = CI ? （ Hb ? SaO2 ? 1.39 + PaO2 ? k ） = 520 ? 600 ml /min.m

23、2VO2（氧消耗）= CI ? （ CaO2 - CvO2 ） ?10 = 110 ? 140 ml / min.m2 DO2是VO2的數(shù)倍 －組織不易缺氧（只要CI正常）,推薦的輸血指征 克氏外科學(xué) 16版（2001）；17版（2004）,Hb≤80g / L健康者出血后有下列2

24、? 3項(xiàng)者： ① 出血量> 750 ml； ② 舒張壓30mmHg；④心率加快（>100/min）； ⑤少尿、無尿； ⑥出現(xiàn)精神癥狀冠心病、肺功能不全－Hb≤100g / L者,推薦的輸血指征 克氏外科學(xué)16版（2001）；17版（2004）,“不恰當(dāng)?shù)妮斞刚鳌保?1. 為促進(jìn)傷口

25、愈合 2. 給病人“平安”的感覺 3. 雖Hb處于70 ? 80 g / L ，但無癥狀者,正確對(duì)待術(shù)中出血,精湛的肝移植、Whipple術(shù)－ 可能做到術(shù)中出血量70歲、心肺功能差者 －放寬指征必要的輸血－應(yīng)在手術(shù)的后階段,進(jìn)一步調(diào)整輸血指征,目前，臨床已能接受的輸血指征 Hb < 90 g / L

26、目標(biāo)輸血指征： Hb < 70 g / L； Hct 25% ? 30%降低Hb、Hct 有諸多好處： 降低血粘度，利于微循環(huán)－ 刺激自身RBC的生成 減少血栓形成的機(jī)率提倡多用人工膠體,人工膠體 － 改善組織氧合,腹部大手術(shù)（n = 42）以CVP作為容量

27、指標(biāo)比較萬汶 ? 林格液,,,組織氧分壓改變,%,p<0.05,,(Lang et al., Anesth Analg 2001),,中山醫(yī)院普外科（不包括肝外科、血管外科） 年手術(shù)（例次） 年血漿、RBC用量（袋） 2004年 4500 4564 200

28、5年 5473 （↑21％） 3747 （↓18％） 2006年 6254 （↑14％） 2865 （ ↓23％） 2007年 6664 （↑ 6％） 2658 （ ↓ 7％） 2008年 8004（↑ 16％） 2363 （ ↓11％）

29、 5年來：住院手術(shù)量增78％，用血量減48％ 血制品平均用量：1.0袋/例 ? 0.3袋/例2008年中等以上手術(shù)占1/3以上包括： 胰腺癌 132 結(jié)直腸癌 1001 胃癌 968 乳癌 277 ……不包括本院的肝外科手術(shù)量：1600 ? 1800 例次 / 年

30、,觀念轉(zhuǎn)變之后…,從出血后一概“要求輸血” ?支持“人工膠體”的應(yīng)用從盲目輸血 ? 根據(jù)臨場Hb、Hct的監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉科醫(yī)師在取血 ? 會(huì)提問其理由及依據(jù)減少輸血－臨床療效未受任何影響節(jié)約用血－潛力很大，利國利民,Red blood cell,Water,Albumin,Endothelial cell,大手術(shù)后－血管內(nèi)成分逸出，血容量低,,Voluven,補(bǔ)充人工膠體（1）,補(bǔ)充人工膠體（2）,補(bǔ)充人工膠體（3）

31、,實(shí)例－限制輸血不影響傷口愈合,男 68歲結(jié)腸肝曲癌，伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移；膽囊多發(fā)結(jié)石 術(shù)前：RBC 5.04 Hb 142 Hct 38.8% Alb 37 ALT 223 凝血：無異常介入治療10天后－右半結(jié)腸切除、膽囊切除術(shù)中有出血傾向，出血量500 ml術(shù)中處理：晶體 1500ml + 萬汶 1000 ml（未輸血）,實(shí)例（續(xù)）,術(shù)后：晶體

32、液 1500 ml + 萬汶500ml；鎮(zhèn)痛泵術(shù)后1天：腹腔引流量 480 ml （血性） P加快（ 80 → 92 / min） BP下降（ 110/70 → 95/55 mmHg） 尿量：1420 ml 復(fù)查：RBC 4.48 Hb 126 Hct 3

33、4.6% （術(shù)前： RBC 5.04 Hb 142 Hct 38.8%）判斷：存在低血容量（泵、引流、代謝….等因素）處理：停鎮(zhèn)痛泵；再增加：萬汶 500 ml （不輸血） 病情恢復(fù)穩(wěn)定，順利康復(fù),影響傷口愈合的因素,全身營養(yǎng)狀態(tài)精湛的手術(shù)技巧無張力縫合（吻合）良好的微循環(huán)充分的組織氧供參與吻合口愈合的成分

34、細(xì)胞：PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞生長因子：IGF-1、TGF-β纖維連接蛋白膠原、瘢痕形成EN及PN,病例1－ EN能促使傷口愈合,男 83歲盲腸癌 直徑12cm 侵犯、固定 姑息治療：回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)后傷口感染,創(chuàng)面較大 血Alb 29 g / L處理：鼓勵(lì)口服EN（能全力/瑞素）效果：2+周－傷口愈合,病例2－ PN促使病情好轉(zhuǎn),女 74歲 腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸壞死， 殘留空腸20cm

35、、造口（外院轉(zhuǎn)來） 1月后：空腸－橫結(jié)腸吻合 術(shù)后雖有傷口感染，但病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回原醫(yī)院清創(chuàng)后出現(xiàn)腸瘺，伴感染發(fā)燒，再轉(zhuǎn)來本院 腸瘺量 < 100 ml / d ,血Alb 27 g / L處理：TPN、抗生素、生抑激素 感染控制后，加用生長激素 4 U Bid結(jié)果：傷口迅速好轉(zhuǎn)，腸瘺愈合（1月內(nèi)），開始攝食,4.多中心、隨機(jī)、開放、平行、對(duì)照 臨床研究,6%羥乙基淀粉（130/0.4） 與白

36、蛋白對(duì)腹部術(shù)后并發(fā)癥的影響主要研究者：趙玉沛 教授 （北京協(xié)和醫(yī)院 ）,主要研究者： 趙玉沛 教授 北京協(xié)和醫(yī)院研 究 者：孫家邦 教授 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倪泉興 教授 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院吳肇漢 教授 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院詹文華 教授 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院梁力建 教授 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院李 寧 教授 南

37、京軍區(qū)南京總醫(yī)院,多中心研究,研究目的,背景：血制品緊缺；白蛋白有濫用現(xiàn)象腹部中、大手術(shù)，圍手術(shù)期萬汶（6%，130/0.4）與 20% 白蛋白比較術(shù)后28天內(nèi)：并發(fā)癥發(fā)生率、特點(diǎn)指導(dǎo)圍手術(shù)期膠體的使用,研究設(shè)計(jì),多中心、隨機(jī)、開放、平行，白蛋白對(duì)照 治療組：羥乙基淀粉（130/0.4）－6％萬汶對(duì)照組：20%白蛋白溶液 樣本量：PP＞620 例 （1:1分組）,研究人群：入選標(biāo)準(zhǔn),腹部中大手術(shù)后 （胃

38、腸癌根治、肝葉切除、胰體尾切除等）術(shù)前Hb≥70 g/L，Alb≥30 g/L術(shù)中出血量≤2000 ml,腹部大中術(shù)后病人,隨機(jī)分組,6%萬汶組n=332,20%白蛋白組n=322,500ml,1000ml,1500ml,100ml,200ml,300ml,術(shù)中失血≤500ml,500ml<術(shù)中失血≤1000ml,術(shù)中失血>1000ml,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,研究設(shè)計(jì): 治療流程,500ml

39、,100ml,術(shù)后引流量>300ml,,,,,晶體液補(bǔ)充生理需要量,,,術(shù)后予膠體時(shí)間： 4-6、24、48h,當(dāng)血漿白蛋白濃度<25g/L 時(shí)白蛋白補(bǔ)充量（g）＝術(shù)前體重（kg）×0.04L/kg×（25-患者血白蛋白濃度）,療效評(píng)價(jià),主要指標(biāo)－ 術(shù)后28天內(nèi)并發(fā)癥 （包括死亡）次要指標(biāo)－ 24小時(shí)出入量 血?dú)?機(jī)械通氣

40、時(shí)間 ICU治療天數(shù) 適于出院天數(shù),療效評(píng)價(jià)指標(biāo)——并發(fā)癥,休克： 低血容量休克和感染性休克循環(huán)系統(tǒng)：心肌梗塞、急性心力衰竭、心律失常、高血壓、 下肢深靜脈血栓、腦血栓呼吸系統(tǒng)：肺水腫，肺不張，肺部感染、肺栓塞、ARDS泌尿系統(tǒng)：急性腎衰竭、尿路感染、急性尿潴留消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐，腹瀉、急性胰腺炎、胃腸瘺、胰瘺、膽瘺、

41、 吻合口瘺、肝膿瘍、消化道/膽道/腹腔出血、 膽道/消化道梗阻、肝衰竭感染： 腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫、切口感染其它： 切口裂開、死亡,統(tǒng)計(jì)分析,分析人群 安全性分析人群（SAFETY） 意向分析人群（ITT）－ 主要分析人群 符合方案人群（PP）分析方法并發(fā)癥發(fā)生率: 95％可信區(qū)間、組間差異 （研究中心

42、分層、CMH檢驗(yàn)） 時(shí)間數(shù)據(jù)：Kaplan-Meier評(píng)估，中位數(shù)、95％可信區(qū)間 組間差異 Log-Rank檢驗(yàn),病例數(shù) — 實(shí)驗(yàn)組 vs 對(duì)照組有可比性,萬汶 白蛋白 合計(jì) n (%) n (%)

43、 n (%)隨機(jī)化受試者例數(shù) 332 322 654 給予研究用藥的受試者例數(shù) 332 322 654 完成研究的受試者例數(shù) 313 ( 94.3) 310 ( 96.3) 623 ( 95.3)

44、 提前終止研究的受試者例數(shù) 19 ( 5.7) 12 ( 3.7) 31 ( 4.7),,,,人口學(xué)資料、APACHEII 評(píng)分( p=0.156 ) ，組間差異不顯著,( 第一例受試者入選：2005年6月1日 最后一例病例完成：2006年10月25日 ),疾病組成－兩組差異不顯著,,,,萬汶 白蛋白 合計(jì)

45、 P值 (N=332) (N=322) (N=654) n (%) n (%)

46、 n (%)良性、惡性和未指明腫瘤 240 ( 72.3) 236 ( 73.3) 476 ( 72.8) 0.7926 胃癌 82 ( 24.7) 77 ( 23.9) 159 ( 24.3) 結(jié)腸癌 49 ( 14.8) 49 ( 15.2) 98

47、 ( 15.0)肝膽異常 51 ( 15.4) 42 ( 13.0) 93 ( 14.2) 0.4338 結(jié)石 22 ( 6.6) 20 ( 6.0) 42 ( 6.4) 胃腸道異常 29 ( 8.7) 31 ( 9.6)

48、 60 ( 9.2) 0.7867手術(shù)和醫(yī)學(xué)檢查 3 ( 0.9) 5 ( 1.6) 8 ( 1.2)先天性、家族性和遺傳性疾病 4 ( 1.2) 2 ( 0.6) 6 ( 0.9)血液和淋巴系統(tǒng)異常 5 ( 1.5) 0 5 ( 0.8)整體異常和給藥部位

49、異常 0 2 ( 0.6) 2 ( 0.3)傳染和侵染 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2)代謝和營養(yǎng)異常 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2)腎和泌尿異常 0

50、 1 ( 0.3) 1 ( 0.2)損傷、中毒和手術(shù)并發(fā)癥 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2),術(shù)后10天液體總用量－組間無差異,萬汶組與白蛋白組總液量差異無顯著性,13,093,14,675,,,,萬 汶,白蛋白,晶體液,1,620,361,術(shù)后血漿白蛋白值－組間極顯著差異,＊組間 P<0.0001,術(shù)后輸注白蛋白及萬汶，血漿白蛋白濃

51、度差異極顯著,*,*,*,P=0.6861,生命體征分析,動(dòng)脈血?dú)夥治?以上指標(biāo)間接說明：組織灌注在組間無顯著差異性,平均機(jī)械通氣時(shí)間－組間無顯著差異,P=0.476,研究結(jié)果— 主要終點(diǎn)指標(biāo)：術(shù)后28天并發(fā)癥，亞組分析,P=0.642,P=0.989,P=0.161,217,216,77,70,26,25,萬 汶 n=,白蛋白 n=,研究結(jié)果—主要終點(diǎn)指標(biāo) 術(shù)后28天內(nèi)的并發(fā)癥總發(fā)生

52、率：差異無顯著性,萬汶組與白蛋白組術(shù)后28天并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性,6.9%,9.0%,P=0. 358,平均ICU停留時(shí)間－組間差異無顯著性,P=0.803,萬汶組與白蛋白組相比，對(duì)危重病人的影響不顯著,適于出院的平均時(shí)間－組間差異無顯著性,P=0.098,間接表明組間并發(fā)癥差異無顯著性,不良事件總結(jié),萬汶 白蛋白

53、 (N=332) (N=322) p值 n (%) n(%) 總不良事件例次 67 65發(fā)生至少一次不良事件的受試者例數(shù) 46 ( 13.9) 47 ( 14.6

54、) 0.7862 輕度 23 ( 6.9) 24 ( 7.5) 0.8478 中度 17 ( 5.1) 15 ( 4.7) 重度 6 ( 1.8) 8 ( 2.

55、5) 發(fā)生與研究藥物相關(guān)的 8 ( 2.4) 5 ( 1.6) 0.2816 不良事件的受試者例數(shù) 發(fā)生嚴(yán)重不良事件的受試者例數(shù) 3 ( 0.9) 4 ( 1.2) 發(fā)生與研究用藥相關(guān)的嚴(yán)重 1 ( 0.3)

56、 0 0.492 不良事件的受試者例數(shù) 發(fā)生死亡的受試者例數(shù) 1 ( 0.5) 0 0.492,,,,,術(shù)后膠體費(fèi)用,結(jié)果小結(jié)－ 萬汶 vs 白蛋白 ：差異不顯著,術(shù)后28天的并發(fā)癥（包括死亡）有效性的其他指標(biāo)患者在ICU治療天數(shù)機(jī)械通氣時(shí)間術(shù)后到適于出院天數(shù)液體總?cè)肓?、引流量不良反?yīng)發(fā)生率其它安全性指標(biāo),

57、討 論,START： 首個(gè) 萬汶 vs 白蛋白→腹部大、中手術(shù)后并發(fā)癥的研究 （654 例大樣本、多中心、前瞻、隨機(jī)、平行對(duì)照） 術(shù)后 28 天并發(fā)癥：組間差異不顯著 輸白蛋白→血漿白蛋白↑ → 但術(shù)后并發(fā)癥并不因此↓ 輸萬汶 →血漿白蛋白雖↓ →而術(shù)后并發(fā)癥并不因此↑,討論：對(duì)術(shù)后Alb下降的認(rèn)識(shí),術(shù)前Alb ≥ 30g/L，術(shù)后雖有不同程度的下降－

58、 在保證有效循環(huán)血量的前提下 不補(bǔ)充Alb不會(huì)增加并發(fā)癥萬汶成為良好的替代物 擴(kuò)容效果－相同 安全性－逃避了血制品的風(fēng)險(xiǎn) 價(jià)格－同樣擴(kuò)容效果的效價(jià)為：萬汶:白蛋白 = 1 : 6,結(jié) 論,腹部大中型手術(shù)后（血漿白蛋白≥30g/L）

59、，補(bǔ)充6% 萬汶與補(bǔ)充20% 白蛋白在預(yù)防并發(fā)癥方面的效果相當(dāng)萬汶安全價(jià)廉，是白蛋白的良好代用品,外科膠體治療的專家指導(dǎo)意見,目的：向外科同道轉(zhuǎn)達(dá)觀點(diǎn)及建議參加成員（深圳08.5） ： 趙玉沛 冷希圣 劉永鋒 姜洪池 李 寧 陳規(guī)劃 張忠濤 蔡秀軍 吳國豪 吳肇漢外科病人膠體治療臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見

60、 實(shí)用外科雜志 2008；28（11）：907 － 908,專家指導(dǎo)意見,液體治療是外科的基本問題圍手術(shù)期、ICU病人更為重要強(qiáng)調(diào)重視膠體治療 補(bǔ)充有效循環(huán)血量 改善微循環(huán) 保證組織的良好灌注 降低并發(fā)癥、死亡率,病理生理,嚴(yán)重創(chuàng)傷、中等手術(shù)后－ 存在不同程度的內(nèi)環(huán)境失衡，代謝改變 有效循環(huán)血容量絕對(duì)或相對(duì)不足 微

61、循環(huán)障礙，器官灌注不足細(xì)胞因子釋放→SIRS 毛細(xì)血管滲漏 MODS,外科手術(shù)病人液體治療方案,補(bǔ)充晶體－生理需要，維持水電、酸堿平衡補(bǔ)充膠體－維持良好的微循環(huán)狀態(tài) 術(shù)前：糾正低血容量 術(shù)中：根據(jù)失血量、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 輸RBC指征：

62、 Hb < 70g / L 心肺功能較差、高齡者，指征放寬： Hb 70 – 100g / L,外科手術(shù)病人液體治療方案（續(xù)）,術(shù)后－ 存在顯性、隱性出血，可能存在低血容量 建議從術(shù)后6h開始給予人工膠體500ml ? 2 － 3d復(fù)雜手術(shù)術(shù)后－ 酌情增加天數(shù)及用量（< 50ml /

63、kg / d）容量治療－ 推薦使用6％羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液,外科手術(shù)病人液體治療方案（續(xù)）,白蛋白的適應(yīng)證－ 嚴(yán)重低白蛋白血癥（Alb < 25g / L） 重度肝硬化，肝移植….白蛋白－不推薦用于容量補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）－ 不能在成人或兒童中作為單純?nèi)萘垦a(bǔ)充使用,推薦,外科圍手術(shù)期、危重病人需要膠體治療時(shí)， 優(yōu)先考慮應(yīng)

64、用人工膠體－ 新一代6％羥乙基淀粉130 / 0.4多采用人工膠體，以利于將緊缺的血制品資源用于更需要的病人 實(shí)用外科雜志 2008；28（11）：907 － 908,陸續(xù)雜志登刊,外科病人膠體治療臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見

65、 實(shí)用外科雜志 2008；28（11）：907 － 908中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)中華外科雜志中華普通外科雜志,結(jié)語,1、外科病人液體治療－需更新觀念，了解新進(jìn)展2、容量治療－旨在改善微循環(huán)狀態(tài)，與預(yù)后相關(guān)3、從氧供、氧耗角度理解輸血依據(jù)4、根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)掌握輸血指征，節(jié)約用血,結(jié)語（續(xù)）,5、術(shù)后可能有不同程度的低血容量狀態(tài)，需予關(guān)注6、多中心、隨機(jī)臨床驗(yàn)證結(jié)果提示－新一代的人工膠體（6％羥乙基淀粉13