圍術(shù)期液體治療的進(jìn)展

1、圍術(shù)期液體治療的研究進(jìn)展,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科王東信,病例介紹：病史,患者男性，53歲，體重86kg，身高172cm 現(xiàn)病史左前額骨纖維瘤切除術(shù)后24年術(shù)后復(fù)發(fā)15年伴左眼視力下降進(jìn)行性加重入院診斷：左額眶溝通瘤?瘤切除術(shù)既往史無高血壓、心臟病、糖尿病等病史磺胺藥過敏,病例介紹：麻醉、手術(shù)過程(6月22日),入室BP 140/80mmHg，HR 70 bpm，SPO2 97%橈動脈壓、中心靜脈壓、3個外周靜脈通路8

2、:30 麻醉誘導(dǎo)9:40 手術(shù)開始14:30 完成左顳部、顱眶內(nèi)腫瘤切除15:00 開始顱底腫瘤切除。23:10 手術(shù)結(jié)束，回SICU,病例介紹：術(shù)中液體平衡,,術(shù)中液體平衡：+10400mL,,,,,,,,,病例介紹：術(shù)后液體平衡情況,術(shù)后第1~7天液體總平衡 –9665 mL,病例介紹：術(shù)后胸部X線片變化,6.23(術(shù)后第1日),6.28(術(shù)后第6日),6.26(術(shù)后第4日),病例介紹：術(shù)后一般生命體征變化,病例介紹：術(shù)后動

3、脈血?dú)庾兓?病例介紹：術(shù)后情況,術(shù)后第1天(6月23日)：神志恢復(fù)，全身水腫? 甘露醇125mL q8h、速尿 20mg q8h，交替術(shù)后第3天(6月25日)：肌酐升高?停甘露醇術(shù)后第5天(6月27日)：氣管切開術(shù)后第7天(6月29日)：脫離呼吸機(jī)術(shù)后第8天(6月30日)：回病房術(shù)后2月(8月25日)：出院,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目標(biāo)引導(dǎo)”的液體治療,外科應(yīng)激的內(nèi)分泌反應(yīng),Moore FD. M

4、etabolic care of the surgical patient. Philadelphia: WB Saunders, 1959.,外科應(yīng)激 ? 水鈉潴留 ? 圍術(shù)期應(yīng)限制液體入量?,大手術(shù) 細(xì)胞外液再分布 (“第三間隙”) 細(xì)胞外液容量 ? 應(yīng)給予晶體液補(bǔ)充第三間隙的液體丟失?,Shires T, Ann Surg 1961;154:803–10,“第三間隙” 的細(xì)胞外液丟失,術(shù)中液體治療計算法,術(shù)前液體缺

5、失量生理維持需要量第三間隙丟失量失血量,接受胃切除術(shù)病人(70kg)的術(shù)中液體治療,術(shù)前Hb 15g/dL, 禁食10hs, 維持輸液速度110mL/h,Miller RD, ed. Anesthesia, 5th ed. 2000:1606 –7.,圍術(shù)期液體治療,大的主動脈或腹部手術(shù)：除補(bǔ)充失血外術(shù)中輸液 4-6L周圍血管手術(shù)：失血量很少，但手術(shù)當(dāng)天24h的輸液量超過6 L腹腔鏡膽囊切除術(shù)：手術(shù)當(dāng)天24h的輸液量將近4L,

6、Lang K, Anesth Analg 2001; 93: 405-9Christopherson R, Anesthesiology 1993; 79: 422-34Glaser F, Ann Surg 1995; 221: 372-80,圍術(shù)期液體治療,大手術(shù)后病人體重增加5-10 kg并不罕見術(shù)后體重增加主要因圍術(shù)期液體正平衡所致,Holte K, Br J Anaesth 2002;89: 622–32.Kudsk K

7、A. Ann Surg 2003;238:649 –50.,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目標(biāo)引導(dǎo)”的液體治療,,,How much harm does excess fluid really cause?,SICU中液體過負(fù)荷的發(fā)生率和危害前瞻性研究48例連續(xù)病人體重的急性變化及其對臨床治療的預(yù)后的影響,Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,Postoperative

8、fluid overload: not a benign problem.Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR. Nutrition Support Service, New England Deaconess Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02215.,40%的病人存在輸液過量

9、(體重增加>術(shù)前10%)輸液過量病人并發(fā)癥發(fā)生率更高ICU停留時間更長輸液過量病人的死亡率更高 (31.6% vs. 10.3%),Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,Perioperative weight gain and mortality,體重增加越多，死亡率越高,Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,* P < 0.008,13例

10、既往健康病人、ASA I (10/13)、平均38歲，術(shù)后38h內(nèi)死于肺水腫無明確的先兆癥狀心跳驟停是最常見 (n=8)第一個24h液體平衡平均+7L,CHEST 1999; 115:1371–1377,肺切除手術(shù)后并發(fā)癥和住院期間死亡的危險因素107例擇期肺切除術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率29%，總死亡率10.3%,術(shù)后并發(fā)癥和死亡分析的參數(shù),術(shù)后并發(fā)癥的危險因素 (logistic 回歸分析),,,術(shù)后死亡的危險因素 (logi

11、stic 回歸分析),,,前瞻性、雙盲、隨機(jī)交叉試驗12例健康志愿者在3h內(nèi)接受LR輸注大量輸注(40mL/kg)背景輸注(5mL/kg),(Anesth Analg 2003;96:1504 –9),大量輸注LR導(dǎo)致肺功能明顯下降，并持續(xù)24h,(Anesth Analg 2003;96:1504 –9),Why are patients sensitive to large volumes of crystalloid?,麻醉

12、、手術(shù)期間晶體液的清除速度是健康志愿者的10-20%靜脈輸入的晶體液在20-30min后即離開血管腔，與組織間隙液體平衡,Hahn RG. Anesth Analg 2007; 105: 304,液體治療對心肌做功Starling曲線的影響,液體治療對肺部跨毛細(xì)血管膜液體流動的影響,毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓,毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓,組織內(nèi)靜水壓,組織內(nèi)膠體滲透壓,,,Aggressive fluid strategies adversely a

13、ffect every system and organ,Prowle JR et al. Nat Rev Nephrol 2010;6:107,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體治療“目標(biāo)引導(dǎo)”的液體治療,術(shù)中液體治療是否影響術(shù)后呼吸功能恢復(fù)112例因食道癌接受經(jīng)胸食道切除手術(shù)的病人回顧性研究：非限制性輸液 vs. 限制性輸液(液體平衡 = 1-2mL/kg/h, CVP<5 mmHg),Journal o

14、f Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,圍術(shù)期指標(biāo),Journal of Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,術(shù)后氣管切開的危險因素,Journal of Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,,術(shù)后支氣管鏡吸痰的危險因素,Journal of Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,,術(shù)中限

15、制性液體治療可改善術(shù)后呼吸功能恢復(fù),Journal of Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,術(shù)中限制性輸液對結(jié)直腸切除手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響172例病人，隨機(jī)、觀察者單盲、多中心研究限制性輸液組(維持術(shù)前體重)標(biāo)準(zhǔn)圍術(shù)期輸液組,(Ann Surg 2003;238: 641–648),術(shù)中液體治療,(Ann Surg 2003;238: 641–648),圍術(shù)期輸液量及體重變化,(Ann

16、 Surg 2003;238: 641–648),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,(Ann Surg 2003;238: 641–648),術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)日輸液量和體重增加量的關(guān)系,(Ann Surg 2003;238: 641–648),P<0.001,圍術(shù)期限制性輸液可減少擇期結(jié)直腸手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,(Ann Surg 2003;238: 641–648),限制性液體治療改善病人預(yù)后?,術(shù)中液體治療對術(shù)后生理功能恢復(fù)和預(yù)后的影響

17、32例病人，擇期結(jié)腸手術(shù)限制輸液組 [median 1640 ml (range 935–2250 ml)]自由輸液組 [median 5050 ml (range 3563–8050 ml)],British Journal of Anaesthesia 99 (4): 500–8 (2007),Protocol of fluid administration and patient management,British Jour

18、nal of Anaesthesia 99 (4): 500–8 (2007),Effect of fluid therapy on postoperative pulmonaryfunction,British Journal of Anaesthesia 99 (4): 500–8 (2007),Effect of fluid therapy on nightly postoperative hypoxaemia,Postoper

19、ative data,,,與自由輸液相比，限制輸液策略改善術(shù)后肺功能恢復(fù)改善術(shù)后氧合狀態(tài)但有增加術(shù)后并發(fā)癥的趨勢,British Journal of Anaesthesia 99 (4): 500–8 (2007),早期研究與近期研究差異?,早期圍術(shù)期輸液量普遍偏多，限制輸液減少并發(fā)癥近期圍術(shù)期輸液量已經(jīng)相對減少，進(jìn)一步限制輸液量反可能有害,液體負(fù)荷與圍術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目

20、標(biāo)引導(dǎo)”的液體治療,,,Simultaneous measurements of blood volume and CVP in 188 ICU patients,,No association between these two variables (r =0.27). The correlation between CVP and change in blood volume was 0.1 (r2 =0.01).,Crit Ca

21、re Med 1984; 12:107–112,,“...CVP與血容量之間的相關(guān)關(guān)系非常差，CVP/ ΔCVP也不能預(yù)測液體沖擊引起的血流動力學(xué)變化 ...CVP不應(yīng)用于液體治療的臨床決策......我們認(rèn)為在ICU、手術(shù)室和急診室不應(yīng)常規(guī)監(jiān)測CVP”,CHEST 2008; 134:172–178),保障組織氧合、降低氧攝取率(O2ER)改善預(yù)后?RCT研究, 135例擬行腹部大手術(shù)的高危病人對照組：標(biāo)準(zhǔn)治療(MAP>

22、80mmHg, UO>0.5mL/kg/h)治療組：標(biāo)準(zhǔn)治療+維持O2ER<27%,CHEST 2007; 132:1817–1824.,O2ERe=(SaO2-ScvO2/SaO2),Therapeutic interventions,Total,Intraop,Postop,,,,CHEST 2007; 132:1817–1824.,,Number and type of organ failures,住院時間：(11

23、.3?3.8) days vs (13.4?6.1) days, p0.05,CHEST 2007; 132:1817–1824.,早期治療維持O2ER<27%減少器官衰竭發(fā)生縮短住院時間,CHEST 2007; 132:1817–1824.,,,Critical care 2010,14:R18,,Standard care protocol,,Critical care 2010,14:R18,Goal directed

24、protocol,,Critical care 2010,14:R18,Intraoperative data,,Critical care 2010,14:R18,,,Length of hospital stay,,Critical care 2010,14:R18,住院時間明顯縮短,Complication until hospital discharge,住院期間并發(fā)癥明顯減少,Critical care 2010,14:R18

25、,目標(biāo)引導(dǎo)液體治療對術(shù)后恢復(fù)的影響100例病人，擇期大手術(shù)，預(yù)期出血>500mL對照組：標(biāo)準(zhǔn)液體治療治療組：經(jīng)食道超聲多普勒?維持最佳SV,Anesthesiology 2002; 97:820–6,Intraoperative fluid managementalgorithm,Anesthesiology 2002; 97:820–6,Incidence of Postoperative Complications,A

26、nesthesiology 2002; 97:820–6,,,術(shù)后進(jìn)食固體食物時間：對照組(4.7?0.5)天 vs 治療組(3?0.5) 天 (P=0.01)術(shù)后住院時間：對照組(7?3) 天 vs 治療組(5?3)天 (P=0.03),Anesthesiology 2002; 97:820–6,目標(biāo)引導(dǎo)液體治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)減少PONV發(fā)生縮短住院時間,術(shù)中經(jīng)食道超聲多普勒引導(dǎo)的液體治療改善預(yù)后?RCT研究, 1

27、28例擬行結(jié)直腸手術(shù)病人對照組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護(hù)，CVP 12-15mmHg治療組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護(hù)，SV監(jiān)護(hù)?維持最佳SV,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,Postoperative hospitalization and recovery of gut funtion,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,,,,Postope

28、rative complication,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,,,,術(shù)中多普勒超聲引導(dǎo)的液體治療改善胃腸道功能恢復(fù)減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生縮短住院時間,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,5項RCT研究，420例腹部大手術(shù)病人食道多普勒目標(biāo)引導(dǎo)治療常規(guī)治療目標(biāo)引導(dǎo)的圍術(shù)期液體治療改善病人預(yù)后?,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,IC

29、U admissions,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,目標(biāo)引導(dǎo)治療減少需入ICU病人數(shù)量,Return of bowel function,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,目標(biāo)引導(dǎo)治療加速術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),Overall rate of complications,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,目標(biāo)引導(dǎo)治療減少術(shù)后并

30、發(fā)癥發(fā)生率,Hospital stay,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,目標(biāo)引導(dǎo)治療縮短術(shù)后住院時間,,,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Decreased length of stay with GDT,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Decreased time to resume

31、 full diet with GDT,,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Decreased morbidity with GDT,,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Average increased volume colloid 700 mL,,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 20