肺癌的圍術(shù)期護(hù)理

1、肺癌圍手術(shù)期護(hù)理Cancer of lung,黃島胸外科-李力元,,,,,概 述,肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌。是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首男女之比為3-5：1近年女性發(fā)病明顯增加，多見40歲以上者占癌癥死亡原因的第一位總的5年生存率為30％～40％。,肺癌護(hù)理教學(xué)目標(biāo),了解肺癌的病因病理、分類、主要輔助檢查方法及處理原則。 熟悉肺癌的臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷

2、及護(hù)理問題 掌握肺癌的術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)重點(diǎn)：術(shù)后護(hù)理及全肺術(shù)后護(hù)理常規(guī),肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉,肺解剖生理概要,氣管左側(cè)氣管 45°右側(cè)氣管 25° 右側(cè)氣管陡而粗 導(dǎo)致氣管異物易 進(jìn)入右側(cè),,肺解剖生理概要,支氣管一級(jí)：左、右支氣 管二級(jí)：肺葉支氣管三級(jí)：肺段支氣管,肺的生理,通氣作用換氣作用,肺 癌 定 義,原發(fā)性

3、支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥。,,【病因】肺癌的病因尚不完全明確，現(xiàn)認(rèn)為與以下因素有關(guān)：（一）吸煙：目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最基本高危因素。（二）職業(yè)和環(huán)境接觸：（三）放射（四）肺部慢性感染（五）家族，遺傳和先天性因素。（六）大氣污染：空氣污染,肺癌解剖學(xué)分類,分 布：右肺多于左肺，上葉多于下葉。大體分類： 中心型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺

4、 癌，位置靠近肺門者。 周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下的肺癌， 位置在肺的周圍部分者。,中央型肺癌,周圍型肺癌,,肺癌解剖學(xué)分類,中央型 60-70%,生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者,肺癌解剖學(xué)分類,周圍型 30-40%,生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊,病理分類,按細(xì)胞形態(tài)特征及分化程度分：1.鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）2.大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）3.未分化小細(xì)胞

5、癌（小細(xì)胞癌）4.腺癌 （腺癌）,肺 癌 病 理,,,,,鱗癌,腺癌,小細(xì)胞癌,大細(xì)胞癌,45%2/3中央型 男性多淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預(yù)后稍好,20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預(yù)后差,20－35%4/5中央型青狀年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差,1%多為中央型青狀年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預(yù)后差,肺癌轉(zhuǎn)移途徑,直接擴(kuò)散：支氣管內(nèi)播散淋巴轉(zhuǎn)移：常見途徑血行轉(zhuǎn)移

6、：多見于晚期，癌細(xì)胞經(jīng) 肺靜脈流至左心轉(zhuǎn)移到全身各個(gè)部位，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺,肺癌臨床表現(xiàn),早期：1.咳嗽（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰,抗炎無效。 腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。常見中央型肺癌，易誤診為傷風(fēng)感冒,肺癌臨床表現(xiàn),2.咯血 通常為痰中帶血 絲痰或少量咳血， 大量咳血很少見,肺癌臨床表現(xiàn),3.胸痛多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時(shí)尖

7、銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛,肺癌臨床表現(xiàn),4.胸悶、氣急 支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致,肺癌臨床表現(xiàn),5.發(fā)熱癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱,肺癌臨床表現(xiàn),晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯、壓迫癥狀聲嘶 ——壓迫喉返神經(jīng)膈肌麻痹——同側(cè)膈神經(jīng)受壓，呼吸受損靜脈壓增高 ——上腔靜脈受壓綜合征 （頭面部淤血等）吞咽困難——腫瘤壓迫或侵犯食道,,晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵

8、犯、壓迫癥狀交感神經(jīng)綜合征 壓迫頸交感神經(jīng)，同側(cè) 瞳孔縮小，上瞼下垂， 眼球內(nèi)陷，額部少汗惡性胸腔積液、胸痛,,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌臨床表現(xiàn),2.內(nèi)分泌癥狀 關(guān)節(jié)病綜合征 : 多見于鱗癌男性乳腺增大: 多見于小細(xì)胞癌,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。,肺癌輔助檢查,影像學(xué)檢查：包括胸片、CT

9、、磁共振痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查纖支鏡檢查:中央型陽性率達(dá)80%-90%胸水經(jīng)胸壁肺穿刺檢查剖胸探查——無法確診高度可疑,診斷 –纖維支氣管鏡,中心型 直接窺視、活檢、刷檢；陽性率可達(dá)到80-90%，表現(xiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型 無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢,纖支鏡檢查,纖支鏡檢查,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,特點(diǎn)：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物2.明確腫瘤部位3.可病理活檢和刷檢4.中央型陽性率高,

10、診斷 –痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查,陽性率70%-90% 多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢,【診斷】 早期診斷、早期治療，才能獲得較好療效,對(duì)肺癌危險(xiǎn)人群應(yīng)定期作胸部Ｘ線檢查對(duì)中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰者，應(yīng)提高警惕，周密檢查。 對(duì)Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)肺部塊影者，應(yīng)提高警惕，周密檢查。防癌教育，

11、戒煙,肺 癌 診 斷,早期診斷 關(guān)鍵在于提高警惕 加強(qiáng)宣教、普及防癌知識(shí) ＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者反復(fù)同一部位肺炎,肺 癌 治 療,手術(shù)治療仍是肺癌最重要和最有效的治療手段。必須進(jìn)行綜合治療以提高治療效果。,手術(shù)治療,手術(shù)目的：徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織切除范圍： 周圍型：肺段

12、或肺葉切除術(shù) 中央型：肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù),,,手術(shù)方法－胸腔鏡,手術(shù)方法－小切口開胸,肺 癌 治 療,處理原則,（一）手術(shù)治療（二）放射治療：局部消滅肺癌病灶的一種手段（三）化學(xué)治療：緩解癥狀或防腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)（四）中醫(yī)中藥療法：改善癥狀，延長生命（五）免疫療法：激發(fā)和增強(qiáng)人體免疫功能,,肺 癌 護(hù) 理,術(shù)前護(hù)理,1了解病人思想狀況，解除顧慮，樹立信心，并介紹術(shù)后注意事項(xiàng)，取得合作，2長期臥床病人，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，

13、改善心肺功能，增強(qiáng)抵抗力，增加對(duì)手術(shù)耐受性，使病人順利渡過手術(shù)期。3進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食者補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。,,4宣傳術(shù)后咳痰重要性，訓(xùn)練有效的咳痰方法，多做深呼吸以擴(kuò)大肺活量。痰多者每日體位引流2—3次，并給予抗生素、祛痰劑和霧化吸入。5術(shù)前2—3日訓(xùn)練病人床上排尿、排便的適應(yīng)能力。6協(xié)助醫(yī)師采集標(biāo)本，完成術(shù)前各項(xiàng)檢查。7術(shù)前1日備皮、合血，備皮范圍要廣，勿損傷皮膚，預(yù)防感冒，避免因受涼影響手術(shù)

14、 ，備皮范圍8戒煙至少兩周,,8術(shù)前一日晚灌腸，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥9術(shù)前22:00時(shí)禁飲食，術(shù)晨備好胃管、營養(yǎng)管、水封瓶、胸帶、X線片、病歷及術(shù)中帶藥10按醫(yī)囑給術(shù)前用藥,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,合適體位維持生命體征穩(wěn)定維持呼吸道通暢減輕疼痛維持體液平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)活動(dòng)與休息胸腔閉式引流,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,1.合適體位意識(shí)未恢復(fù)，頭偏于一側(cè)血壓穩(wěn)定，半坐臥位肺葉切除或者楔形切除著，半臥、左或右側(cè)臥位，建議健側(cè)臥位，促進(jìn)患側(cè)

15、肺復(fù)張全肺切除，平臥，1/4側(cè)臥有血痰或支氣管瘺管者，患側(cè)臥位并通知醫(yī)生,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,2.維持生命體征穩(wěn)定體溫脈搏、心率呼吸：注意有無呼吸窘迫血壓血氧飽和度,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,3.保持呼吸道通暢氧氣吸入聽呼吸音，觀察有無缺氧表現(xiàn)鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰，必要時(shí)行叩背排痰稀釋痰液，可行霧化吸入等，必要時(shí)行纖支鏡灌洗,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,4.減輕疼痛半臥位胸帶固定止痛藥:觀察有無呼吸抑制,肺癌術(shù)后護(hù)理措

16、施,5.維持體液平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量與速度，防止負(fù)荷過重導(dǎo)致肺水腫記錄24h出入量。麻醉蘇醒后適量飲水與進(jìn)食：流食－半流食－普食。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營養(yǎng)。,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,6.活動(dòng)與休息鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防肺不張，改善肺功能促進(jìn)手與關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止廢用性萎縮。,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,7.胸腔閉式引流按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理一側(cè)全肺切除胸管護(hù)理:持續(xù)夾閉，間斷開放,全肺的護(hù)理,一、術(shù)前護(hù)理執(zhí)行

17、胸外科護(hù)理常規(guī)二、術(shù)后護(hù)理1、執(zhí)行胸外科護(hù)理常規(guī)。2、胸腔閉式引流管水柱常規(guī)予持續(xù)夾管間斷開放，防止縱隔擺動(dòng)，影響呼吸循環(huán)功能。經(jīng)常觀察氣管有否移位，若發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，及時(shí)通知醫(yī)師。在嚴(yán)密觀察情況下每隔1~2小時(shí)開放胸腔引流管一次，每次不超過100ml。3、輸液速度20—30滴/分，24小時(shí)輸液量不超過2000ml，控制鈉鹽攝入，以防引起肺水腫。。,Gxzc,4、持續(xù)面罩吸氧，流量5L/分，72小時(shí)后改為鼻導(dǎo)管吸氧，流量2

18、~3L/分。5、臥位：常規(guī)取平臥位或1/4側(cè)臥位，術(shù)后一周內(nèi)絕對(duì)臥床，臥床期間進(jìn)行床上肢體功能鍛煉，術(shù)后一周后逐漸下床活動(dòng)。6、注意觀察有無聲音嘶啞、喝水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷情況，防止誤吸。7、呼吸道管理同一般肺葉切除術(shù)后，在此基礎(chǔ)上注意慎叩背，48小時(shí)內(nèi)扶病人坐起時(shí)宜慢，防止體位性低血壓誘發(fā)心跳驟停,肺癌術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理,肺不張，肺部感染急性肺水腫支氣管胸膜瘺,肺癌健康教育,早期診斷鼓勵(lì)戒煙出院指導(dǎo)： 1.有效咳嗽