顱骨修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理王麗

1、顱骨修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理,神經(jīng)外科 王麗,,主要內(nèi)容,為什么做？,怎么做？,做得更多？,怎么護(hù)理？,目的適應(yīng)癥禁忌癥,修補(bǔ)材料手術(shù)過(guò)程,術(shù)前術(shù)后,并發(fā)癥護(hù)理出院指導(dǎo),顱骨損傷不僅影響美觀，而且會(huì)給患者帶來(lái)不安全感，甚至引起顱骨缺損綜合癥、腦萎縮、外傷性癲癇等多種不良后果。 未獲顱骨支持的頭皮和硬腦膜在大氣壓的直接作用下可壓迫腦組織，無(wú)顱骨保護(hù)的腦組織長(zhǎng)時(shí)間隨體位變化而移位，造成腦部血液循環(huán)改變，或由于頭皮與硬

2、腦膜的粘連移位，使蛛網(wǎng)膜下腔消失，腦皮質(zhì)灌注減少，骨窗下腦組織軟化灶加大，可形成外傷性囊腫、腦穿通畸形、腦室不對(duì)稱(chēng)等。,為什么做顱骨修補(bǔ)？,顱骨修補(bǔ)適應(yīng)癥,患者全身情況良好，神志清楚，無(wú)肺部感染。已解決供血障礙、腦積液循環(huán)異常等問(wèn)題。無(wú)顱內(nèi)高壓，顱骨缺損處皮瓣有塌陷。無(wú)顱內(nèi)及術(shù)區(qū)皮膚感染灶。頭顱CT檢查無(wú)術(shù)區(qū)腦組織明顯水腫，中線(xiàn)無(wú)明顯移位，無(wú)腦積水。顱骨缺損直徑大于3CM以上,局部頭皮有感染者；顱內(nèi)存在感染灶致顱內(nèi)壓增高

3、。缺損處頭部菲薄者。全身狀況差，神經(jīng)缺損嚴(yán)重，生活不能自理者。對(duì)早起有顱內(nèi)感染的患者，切忌早期修補(bǔ)。對(duì)缺損面積較?。ㄐ∮?CM）,不影響功能及美觀的缺損則不必修補(bǔ)。對(duì)于長(zhǎng)期昏迷、植物生存、腦死亡、惡性腫瘤術(shù)后等患者不盲目修補(bǔ)。,顱骨修補(bǔ)禁忌癥,傳統(tǒng)的顱骨修補(bǔ)材料主要有有機(jī)玻璃板、甲基丙烯酸甲酯骨水泥、硅橡膠板等等，這些修補(bǔ)材料多存在組織相容性差、易感染、易形成皮瓣下積液等缺點(diǎn)。自體骨：自體骨一般是骨瓣分離時(shí)自身的

4、顱骨，應(yīng)用于顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇率較低，但保存比較困難。因?yàn)檠┍磺袛?，如果時(shí)間較長(zhǎng)重新復(fù)位也是死骨，可能發(fā)生沒(méi)有預(yù)防辦法的骨吸收，因此骨瓣分離需要較長(zhǎng)時(shí)間復(fù)原的一般采用其他材料。,用什么材料補(bǔ)？,鈦網(wǎng)：目前應(yīng)用最廣泛的材料，有較強(qiáng)的抗壓性能，組織相容性好，發(fā)生排異反應(yīng)的概率低。鈦網(wǎng)質(zhì)輕強(qiáng)度較高，采用電腦三維塑形，除額結(jié)節(jié)、頂結(jié)節(jié)和眉弓、鼻根等細(xì)節(jié)處難以塑形，基本能還原頭顱骨。植入人體后，成纖維細(xì)胞可以長(zhǎng)入鈦網(wǎng)的微孔，使鈦網(wǎng)與組織融為一體，

5、且有鈣化和骨化趨勢(shì)，是較理想的顱骨修補(bǔ)材料。缺點(diǎn):屬于金屬材料，隔絕溫度能力差、導(dǎo)電導(dǎo)熱會(huì)對(duì)頭皮造成較大的刺激，使患者術(shù)后時(shí)常感到頭部“冷熱不均”，而且其機(jī)械性刺激和頭皮血供不足，往往容易導(dǎo)致炎癥、血腫、感染和鈦板外露等問(wèn)題。復(fù)查時(shí)有金屬偽影，受力變形等問(wèn)題。,用什么材料補(bǔ)？,PEEK（聚醚醚酮）:是最接近人骨的修補(bǔ)材料，除了價(jià)格較為昂貴外，它作為顱骨修補(bǔ)材料具有的生物相容性、化學(xué)穩(wěn)定性、絕緣性、隔熱性、硬度、彈性?xún)?yōu)于鈦網(wǎng)，放射線(xiàn)可

6、透不影響術(shù)后復(fù)查。PEEK不管在手術(shù)失敗率還是術(shù)后并發(fā)癥率均低于鈦網(wǎng)和自體骨。,用什么材料補(bǔ)？,骨瓣減壓術(shù)后實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間臨床上沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)時(shí)間為術(shù)后 3 ～6個(gè)月，與常規(guī)時(shí)間相比，有研究顯示 ，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)較多且效果良好。[1],手術(shù)時(shí)機(jī),患者術(shù)前以螺旋 CT 進(jìn)行顱骨骨窗掃描，并獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建,了解缺損部位和形態(tài) 以及修復(fù)體的大小與曲率，并據(jù)此進(jìn)行鈦網(wǎng)修復(fù)體的設(shè)制和術(shù)前的預(yù)塑形，手術(shù)采取全麻，手術(shù)沿原切口入路

7、切開(kāi)頭皮，分離顳肌與硬腦膜間隙，剝離硬膜層，以免造成腦脊液漏，翻起皮肌瓣，暴露缺損區(qū)骨緣，取已塑形好的顱骨修復(fù)體（鈦網(wǎng)片），嘗試貼合骨窗，達(dá)到與骨緣緊密貼合，根據(jù)缺損大小使用10～20枚鈦釘固定缺損邊緣，皮瓣下置一引流管。手術(shù)時(shí)間1.2～2h(平均1.6h)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，24h后拔除引流管，術(shù)后7～9d拆線(xiàn)。,手術(shù)怎么做？,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑備皮、備血。囑患者多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。保持二便通暢。指導(dǎo)其健側(cè)臥位，顱

8、骨缺損應(yīng)注意保護(hù)腦組織，勿沖撞碰傷缺損部位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)前晚22點(diǎn)后禁食禁水。做好心理護(hù)理：病人因曾經(jīng)有受傷住院的痛苦經(jīng)歷，常有較多的顧慮，多表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮不安、悲觀的心理。向病人及其家屬說(shuō)明手術(shù)的目的及重要性 ，介紹手術(shù)成功的相同病例，解除病人的思想顧慮，緩解病人緊張、焦慮情緒，以取得病人術(shù)中、術(shù)后的密切配合，保證手術(shù)順利成功。[2],術(shù)前護(hù)理,一般護(hù)理按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理, 取平臥位, 頭偏向一側(cè),及時(shí)清除口腔

9、內(nèi)分泌物防止誤吸。清醒后取頭高位, 抬高床頭15°～ 30°以利于顱內(nèi)靜脈血液的回流, 降低顱內(nèi)壓, 減輕腦水腫。盡量減少患側(cè)臥位時(shí)間，以免壓迫傷口，影響局部血液循環(huán)。保持呼吸道通暢, 給予低流量吸氧。清醒6h后，可進(jìn)食流質(zhì)或清淡、細(xì)軟半流質(zhì)，少量多餐，多食粗纖維含量豐富的瓜果、蔬菜，保持大便通暢。定時(shí)給病人翻身、拍背，幫助病人掌握有效咳嗽、排痰的技巧。必要時(shí)給予霧化吸人稀釋痰液，霧化后協(xié)助排痰，必要時(shí)吸痰。

10、重視疼痛感受，安撫患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。,術(shù)后護(hù)理,病情觀察術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征意識(shí)及瞳孔變化是反映顱內(nèi)情況的重要指標(biāo), 術(shù)后要定時(shí)給予語(yǔ)言刺激及疼痛刺激，呼叫患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)話(huà)，并做好記錄，觀察有無(wú)惡心嘔吐等顱高壓癥狀，噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓發(fā)生的重要指證。如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或一度好轉(zhuǎn)又惡化，或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 ，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，表明有繼發(fā)顱內(nèi)血腫形成 ，應(yīng)

11、立即報(bào)告醫(yī)師處理。[3],術(shù)后護(hù)理,傷口及引流管的護(hù)理1、保持敷料干燥、整潔， 如有滲出、松動(dòng)，要及時(shí)更換，預(yù)防感染。一般術(shù)后敷料是加壓包扎的，一方面可以促進(jìn)止血，另一方面可以避免頭皮下積液的發(fā)生。所以要告知患者不要?jiǎng)×一顒?dòng)頭部，如有松動(dòng)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)更換。2、保持引流管通暢，妥善固定引流裝置 ，防止脫落。搬動(dòng)病人時(shí)，先夾閉引流管再搬動(dòng)，防止引流液逆流；更換引流袋時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。對(duì)躁動(dòng)者給予保護(hù)性約束，適當(dāng)給予

12、鎮(zhèn)靜劑，以防止?fàn)坷罢`拔引流管。3、觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并及時(shí)記錄 。一般術(shù)后24—48h后撥除引流管，撥除引流管前先行CT復(fù)查 ，如硬膜外或皮瓣下無(wú)明顯積液，則可撥除引流管。,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其護(hù)理,Stephens等報(bào)道顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥為 24％．且一旦發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。而鈦網(wǎng)又為異物 ，面臨著必須取出鈦網(wǎng)和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)了心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失。[4]常見(jiàn)的并發(fā)癥有癲癇、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、切口感染

13、、皮下積液、鈦網(wǎng)外露等,1、癲癇：與損傷、手術(shù)部位，手術(shù)損傷腦皮層，神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂，術(shù)后腦水腫、出血有關(guān)，一旦病人癲癇發(fā)作，應(yīng)松解病人衣扣，并在上下臼齒間用牙墊，防止舌咬傷，頭偏向一側(cè)，避免舌后墜，保持呼吸道的通暢，持續(xù)氧氣吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予加床欄，專(zhuān)人看護(hù)。2、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：是顱骨修補(bǔ)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因有手術(shù)中止血不充分，術(shù)中硬腦膜與鈦網(wǎng)間懸吊撕裂硬膜造成硬膜血管破裂等等，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、GLS評(píng)

14、分、生命體征變化，早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告早處理。3、皮下積液：是顱骨修補(bǔ)常見(jiàn)的主要并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭部傷口局部，面頰、眼部腫漲等。術(shù)中硬膜破損、材料刺激、拔管過(guò)早、下床過(guò)早、術(shù)后修補(bǔ)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)度使用電刀為顱骨修補(bǔ)術(shù)后皮下積液的主要原因?？刹扇√Ц叽差^、健側(cè)臥位、密切觀察皮瓣供血等措施，腫脹一般在24-48h減退、消失。,術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其護(hù)理,4、切口感染：原因包括皮瓣皮緣電灼過(guò)度, 皮瓣過(guò)薄, 皮瓣對(duì)合不良或植物過(guò)大, 邊緣不整, 縫合時(shí)皮

15、膚張力過(guò)大等等。此外, 修補(bǔ)材料的保存及消毒不夠嚴(yán)格, 引流管或引流條放置不當(dāng)都有可能造成切口感染。是顱骨修補(bǔ)患者較為難治的并發(fā)癥, 術(shù)后要保持頭部敷料干燥，多取健側(cè)臥位，每日觀察切口有無(wú)紅、腫、壓痛、滲液，每日觀察記錄體溫變化。在護(hù)理操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，告知病人切口發(fā)癢時(shí)不要用手去抓癢, 可用75%的酒精反復(fù)涂擦止癢防止感染。5、鈦網(wǎng)外露：常見(jiàn)原因機(jī)體排斥反應(yīng)、鈦網(wǎng)邊緣銳利易割傷皮膚、定制的鈦網(wǎng)過(guò)大與顱骨重疊處過(guò)寬、局

16、部骨質(zhì)疏松致鈦釘松動(dòng)等等，護(hù)理時(shí)應(yīng)注重對(duì)患者的心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)情況及時(shí)向醫(yī)生反映，盡早做出適當(dāng)處理。,術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其護(hù)理,術(shù)處護(hù)理指導(dǎo)：拆線(xiàn)1個(gè)月后方能洗頭，保持手術(shù)部位的皮膚清潔衛(wèi)生，勿抓破修補(bǔ)部位皮膚防止感染，避免外力撞擊顱骨修補(bǔ)處。生活指導(dǎo)：合理安排作息時(shí)間，生活應(yīng)有規(guī)律，循序漸進(jìn)的進(jìn)行肢體功能鍛煉，可適當(dāng)參加一些力所能及的工療勞動(dòng)，飲食指導(dǎo)：進(jìn)食富含高蛋白、維生素及粗纖維飲食，避免辛辣刺激性食物，禁煙酒、咖啡、濃茶

17、，以促進(jìn)切口的生長(zhǎng)愈合。用藥指導(dǎo)：癲癇病人應(yīng)定期服用抗癲癇藥物，不能單獨(dú)外出、登高、游泳等，以防意外。出院并不意味著治療過(guò)程的結(jié)束。根據(jù)恢復(fù)程度的不同，有不同的用藥指導(dǎo)。指導(dǎo)病人按時(shí)服藥，定期檢查，如有不適及時(shí)到醫(yī)院就診。,出院指導(dǎo),參考文獻(xiàn)：[1]司馬國(guó)忠，孫廣衛(wèi)，吳春暉．顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥35例分析[J]．江蘇醫(yī)藥，2016，42(10）：1179—1181.[2]錢(qián)磊,李君,李茜.淺談急重癥患者的溝通 及心理

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